急性腦血管意外合并肺部感染患者相關因素分析

王 郁 ，邵祥忠 ，季順民

1.江蘇省南通市第六人民醫院神經內科，江蘇 南通 226011；2.江蘇省海安縣人民醫院神經內科，江蘇 海安 226600；3.江蘇省海安縣腫瘤醫院神經內科，江蘇 海安 226600

急性腦血管意外患者起病急，病情危重，常常合并肺部感染，導致全身缺血缺氧，從而加重腦水腫，進而影響中樞神經，嚴重者可導致患者死亡[1]。本文回顧性分析急性腦血管意外患者的臨床資料，對合并肺部感染的相關因素進行病例對照研究，以便采取有效的控制措施，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇 2006年1月～2010年 12月我院急性腦血管意外患者840例作為研究對象；其中，男480例，女360例；年齡最小 36歲，最大 85歲，平均（58.89±12.56）歲；均經頭顱CT或MRI確診，去除發病72 h內死亡和資料不完整的病例。

1.2 診斷標準

急性腦血管意外診斷參考第四屆全國腦血管疾病會議制定的診斷標準[2]。醫院獲得性肺炎診斷標準符合中華醫學會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》，發病前無肺部感染表現，發病后出現下述5項中的少3項：咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；雙肺有干濕性啰音和（或）其他不同程度的肺實變體征；體溫≥38.5℃，血 WBC≥10×109/L；X線片顯性炎性改變；痰培養獲致病菌。

1.3 方法

根據 《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》判斷840例患者中肺部感染的發生情況，將肺部感染患者作為觀察組，按照1∶1比例選擇無肺部感染的患者作為對照組，對照病例選擇的方法是將急性腦血管意外患者按住院時間順序排位，選擇合并肺部感染患者順位的下位作為對照病例，比較兩組患者年齡、性別、合并其他疾病（糖尿病、高血壓病、心臟病、腫瘤、呼吸系統疾病以及免疫系統疾病等）、意識狀態、季節、疾病類型、侵襲性操作（如氣管插管或切開、吸痰等）、糖皮質激素、抑酸劑應用時間、預防性應用抗生素、臥床時間等差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件，先進行單因素分析，然后將單因素分析中P＜0.05的變量篩選出來，進行多因素Logistic回歸分析，以危險因素暴露的比值比（OR）來表示危險因素與肺部感染的關聯強度。

2 結果

840例急性腦血管意外患者，發生肺部感染60例，肺部感染發病率為5.04%（60/840）；單因素分析結果顯示年齡大、合并其他疾病、昏迷、夏季、出血性腦血管疾病、侵襲性操作、長時間應用糖皮質激素及抑酸劑、預防性應用抗生素、長時間臥床等10個變量是肺部感染的危險因素（P<0.05）。以肺部感染為應變量，其他統計量為自變量賦值后進行進行Logistic回歸分析，結果顯示肺部感染獨立危險因素為：年齡大、合并意識障礙、實施侵襲性操作、預防性應用抗生素，其OR 值分別為 3.34、3.12、2.98、2.76。 見表 1、2。

表1 引起肺部感染相關因素單因素比較

表2 肺部感染相關因素Logistic回歸分析

3 討論

急性腦血管意外直接或間接地影響丘腦下部功能，使內臟自主神經功能紊亂，導致肺動脈高壓，肺毛細血管受損，血漿滲入肺間質，影響氣體交換，引起肺水腫、肺部感染，形成并發肺部感染的主要病理生理[3-4]，本文觀察肺部感染發生率為5.04%，單因素分析發現10個變量為肺部感染的相關因素，應用Logistic回歸分析模型在多種因素共存的情況下綜合分析了各因素的影響，有效地控制了混雜因素[5]，結果顯示4個肺部感染相關因素：年齡大、存在意識障礙、實施侵襲性操作、預防性應用抗生素。

年齡大的肺部感染危險因素暴露的比值為3.34，是肺部感染最危險因素。隨著年齡增長，呼吸器官生理功能減退，呼吸道纖毛清除功能減退，免疫功能降低，加之基礎慢性病的存在，呼吸道分泌物增多而排出不暢，阻塞呼吸道，造成感染[6]。因此，應高度重視對老年患者的管理和監控，加強營養支持，適當給予脂肪乳、白蛋白及丙種球蛋白治療，以提高老年患者的抵抗力。

肺部感染與意識障礙的關系顯示，意識障礙患者肺部感染率明顯高于意識清醒患者（OR=3.12），腦血管意外患者出現意識障礙時，舌肌松弛，引起舌后墜，同時咽喉肌有不同程度的麻痹，保護性的咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，容易使鼻咽部的分泌物被誤吸入肺內，同時意識障礙的患者自身免疫力較神志清醒患者明顯減低，導致肺部感染的發生[7]。意識障礙者生命體征平穩后，不必嚴格臥床，鼓勵其起床活動，早期適量活動既有利于排痰、進食，又可有效地防止肺部感染的發生。

隨著現代醫療技術的發展，多種先進儀器及器械的侵襲性操作廣泛應用，提高了臨床診斷及治療水平，但同時也增加了醫院感染的危險，完整的皮膚黏膜是人體抵抗病原體入侵的第一道防線，而侵入性操作打破了這些天然防御屏障，增加了條件致病菌的感染機會，成為肺部感染的易感因素之一，其OR值為2.98。因此，臨床應減少有創性檢查治療的頻度，加強對侵襲性操作規范化，并保證各種管道及引流系統的通暢[8]。

抗生素的不當應用在一定程度上會破壞人體正常防御屏障，尤其預防性應用廣譜抗生素的往往在殺滅致病菌的同時造就了新的耐藥菌株，造成患者菌群失調，導致條件致病菌、耐藥性細菌、真菌侵入機體，引起感染，抗生素使用時間越長、種類越多，就越容易出現感染，甚至導致深部真菌感染及條件致病菌生長（OR=2.76）。疑為細菌感染時，應盡早分離出病原菌并做藥敏試驗，熟悉各種抗生素的作用特點和細菌耐藥現狀，嚴格掌握預防用藥、局部用藥和聯合用藥的指征，避免盲目預防用藥，定期進行細菌耐藥的監測，以指導臨床用藥。

[1]劉智成.腦卒中患者醫院感染經濟損失的對照調查分析[J].現代醫藥衛生,2008,24(22):3366-3367.

[2]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[M].北京:人民衛生出版社,2001:10-12.

[3]田立圣.神經內科住院患者醫院感染分析[J].臨床醫藥實踐,2009,18(12):959-960.

[4]高冬梅,侯云巧,杜瑞玲.神經內科醫院感染水平及危險因素分析[J].吉林醫學,2008,29(17):1478.

[5]方積乾.醫學統計學與電腦實驗[M].上海:上海科學技術出版社,2004:326-327

[6]潘永惠,張黎明,李芳.老年腦卒中患者醫院內獲得性肺炎臨床研究[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(11):1362-1364.

[7]李宜,吳鈺.神經內科醫院感染的相關因素調查[J].中國消毒學雜志,2008,25(4):414-415.

[8]張玉蓮,黃茹琴,高建民.428例腦卒中患者醫院感染的特點分析[J].中華醫院感染學雜志,2008,18(6):791-794.