血清β-HCG水平及TVCD檢查分級對輸卵管妊娠保守治療的診斷價值

譚 潔 ，朱索宇 ，薛 勤

1.東南大學醫學院附屬江陰市人民醫院婦科，江蘇 江陰 214400；2.東南大學醫學院附屬江陰市人民醫院超聲科，江蘇 江陰 214400

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，發病率占所有妊娠的0.5%～1.0%。在我國，隨著盆腔炎性疾病發病率的上升，異位妊娠發病率也日益上升，其中，以輸卵管妊娠（TP）最常見[1]。早期診斷、明確妊娠部位及了解疾病發展程度對異位妊娠治療方案的制定及患者預后具有重要意義。近年來隨著超聲診斷技術的不斷發展，尤其是應用高頻經陰道彩色多普勒超聲檢查（TVCD）對早期TP的特征性“輸卵管環征”包塊的高檢出率，結合血清絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測等技術的普及，異位妊娠的早期診斷率得到了很大的提高，很多患者可通過藥物保守治療治愈。本文通過TVCD觀測早期TP包塊內部血供豐富程度，結合血清HCG水平，對TP保守治療的療效予以對比分析，從而了解其與保守治療成功率的關系，為臨床篩選適合藥物保守治療的異位妊娠患者提供參考?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年6月～2008年1月我院門診及住院臨床診斷為早期TP的患者50例，年齡21～42歲，中位年齡27歲；平均孕（2.1±0.3）次，平均停經（46.1±4.6）d；所有患者入院時生命體征均平穩，主訴無腹痛，43例有不規則陰道出血史，7例無陰道出血，平均出血時間（7.1±0.5）d；臨床病史及尿妊娠試驗均提示妊娠，超聲檢查宮腔內未見孕囊，并在宮腔外卵巢旁可見“輸卵管環征”包塊；均自愿接受保守治療；治療前查血常規、肝腎功能正常。

1.2 方法

采用PHILIP En Visor彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭型號 C8-4v，頻率 5.5～7.0 MHz。 采用 BECKMAN COULTER UniCel TMDXL800型測量儀測定血清β-HCG（血HCG）水平，檢測試劑由雅培公司配套提供。患者入院后行血HCG、血常規、肝腎功能和TVCD檢查確診后，排除用藥禁忌，均接受藥物保守治療。TVCD檢測內容包括TP包塊的形態、大小、內部回聲、內部滋養動脈的血供分布及TP包塊內部血流動力學參數測定等，均由同一儀器、超聲診斷醫師完成，通過圖文工作站存儲圖像和各類數據。用藥方案為:甲氨蝶呤（MTX，上海華聯制藥廠）50 mg/m2單次肌內注射配合米非司酮片25 mg，2次/d，口服3 d。用藥后第4、7天復查血HCG，如第7天血HCG與第4天比較，下降<15%或仍然上升，則在第7天給予相同劑量MTX肌注1次，以后每周行血HCG檢測，MTX治療最多不超過3次，治療期間每周行TVCD監測。

1.3 TVCD血流分級、血HCG參考值及體表面積計算方法

參照Adler方法進行TVCD血流分級，0級:未見明顯血流信號；Ⅰ級:線狀血流少于3支或星點狀血流；Ⅱ級:短棒狀或條狀血流多于3支；Ⅲ級:半環狀血流。HCG水平參考值為:非孕期0～2.9 mIU/ml，孕期>30 mIU/ml。體表面積采用許文生公式計算，即體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。

1.4 療效評價

治療后癥狀消失，超聲檢查盆腔包塊縮小或不繼續增大，無繼續內出血，復查血HCG正常或接近正常（<10 mIU/ml）為保守治療成功[2]。出現附件包塊較治療前增大，周邊血流信號較前豐富，盆腔積液量增加，血HCG逐漸增高或下降后又上升[3-4]，急腹癥或休克征象，則放棄保守治療，視為失敗。

2 結果

2.1 治療效果

50例患者經保守治療成功45例，成功率為90%（45/50）；失敗組5例，其中，3例在治療過程中血HCG明顯升高，超聲顯示包塊變大，被判為保守失敗而改行手術治療，其余2例分別在用藥后第4天和第14天發生急性腹痛而立即行手術治療。所有患者均無嚴重骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應發生。

2.2 不同治療結果患者的TVCD表現

50例患者在治療前行TVCD檢查，宮腔內均未顯示孕囊，而在子宮一側或卵巢旁顯示典型的“輸卵管環征”包塊，直徑均<4.0 cm。TVCD血流分級為0級、Ⅰ級、Ⅱ級患者保守治療成功率均為100.00%，血流分級為Ⅲ級患者保守治療成功率為44.44%，見表1。保守治療成功組包塊平均直徑為（1.858±0.663）cm，失敗組包塊平均直徑為（2.080±1.110）cm。

表1 不同治療結果的患者行TVCD檢查血流分級情況（例）

2.3 不同治療結果患者的血HCG表現

血清HCG水平<1000 mIU/ml患者保守治療成功率為100.0%，血清HCG水平為1000～2000 mIU/ml及>2000 mIU/ml患者保守治療成功率為83.3%和62.5%，見表2。

表2 不同治療結果患者的血HCG水平（mIU/ml）

3 討論

血HCG水平和超聲檢查是目前臨床早期診斷異位妊娠的主要方法。隨著異位妊娠早期診斷率及患者對保留生育功能要求的提高，傳統的異位妊娠藥物保守治療指征，即在生命體征平穩，無活動性內出血的前提下，血HCG<2000 mIU/ml，附件包塊<3 cm，已不能滿足臨床需要。異位妊娠藥物保守治療的效果主要取決于胚胎的生命力，因普通超聲僅能顯示包塊的大小，而很難提供有關異位妊娠胚胎生命力的更多信息，常導致臨床對藥物保守治療的適應證選擇不當，導致保守治療失敗，延誤治療。近年來TVCD廣泛應用于婦產科臨床，且技術日益成熟。相比于普通超聲，TVCD能清晰顯示子宮內膜的厚度，有效區分宮內真假孕囊，能很好地觀察異常包塊的細微結構及少量盆腔游離積液[5]，提供包塊內部血流分布情況，從而有助判斷胚胎生命力，對早期診斷及治療，保全患側輸卵管具有重要意義[6]，如TVCD顯示TP包塊內血流分布為Ⅲ級，則說明包塊內有豐富血流信號，提示胚胎生命力較強。TVCD在異位妊娠診斷中的價值已得到了肯定，TP包塊內不同血流分級患者的保守治療效果不同。本研究中TVCD血流分級為0～Ⅱ級患者有41例，全部保守治療成功，TVCD血流分級為Ⅲ級患者有9例，保守成功率僅為44.44%（4/9）。

有關研究證實治療前血HCG水平<1000 mIU/ml與>1000 mIU/ml患者的保守治療成功率差別很大，本研究將血 HCG水平分為<1000 mIU/ml、1000～2000 mIU/ml和>2000 mIU/ml 3部分進行分析比較，其保守治療成功率分別為100%、83.3%和62.5%。如將血HCG水平分為<1000 mIU/ml和>1000 mIU/ml 2部分進行分析比較，其成功率分別為100%、75%，研究結果與相關文獻基本符合。

關于包塊大小與保守治療關系，目前尚無一致觀點，本文結果表明，TP包塊最大徑<4 cm時，藥物保守治療成功率可達90%，與楊寧[7]報道的49例宮外孕保守治療成功率接近。本研究在分析比較中并未將陰道出血情況、停經天數等因素納入，因為很多不典型異位妊娠患者，主訴、癥狀等帶有很大主觀傾向，因此，全部選用實驗室檢查和TVCD信息等量化的指標來客觀統一反映病情。

綜上所述，TP保守治療的療效與胚胎的生命力相關，而胚胎生命力與TP包塊的血供狀況及血HCG水平有很大關系。通過TVCD和血HCG檢查，可以幫助臨床醫生在生命體征平穩的異位妊娠患者中篩選適合藥物保守治療的患者，同時TVCD檢查可以對TP包塊大小及血流作出客觀評價，結合血清HCG水平，進而有可能對藥物保守治療的效果做出較為正確的預測。

[1]潘成榮.甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠348例分析[J].中外醫學研究,2011,9(17):21-22.

[2]張淑貞,陳雪梅.陰道超聲在異位妊娠保守治療中的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2006,10(3):69.

[3]程遵華,王保鋼.經陰道彩色多普勒在異位妊娠保守治療中的價值[J].上海醫學影像,2006,15(4):312-313.

[4]鄭文玲.血清β-HCG濃度變化與異位妊娠保守治療的臨床研究[J].實用臨床醫藥雜志,2008,12(5):105-106.

[5]李鳳芹.104例異位妊娠早期陰道超聲診斷分析[J].中國醫藥指南,2009,3(5):117.

[6]張靈芝,陳水晶.經陰道超聲診斷早期異位妊娠的臨床價值[J].醫學影像學雜志,2006,16(2):212.

[7]楊寧.49例宮外孕保守治療臨床分析[J].中國血液流變學雜志,2006,16(2):261-262.