未足月妊娠胎膜早破臨床分析

石 前

(寶雞市第三人民醫院婦產科，陜西寶雞721004)

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)是指胎膜早破發生在妊娠28周以后，不足37孕周者，是產科嚴重并發癥之一。由于其對母嬰的危害而被關注。在PPROM的治療中，既要延長孕齡，改善新生兒預后，降低圍生兒病死率，又要避免隨著破膜時間延長，宮內感染發生率升高，對母兒造成不良后果。為探討PPROM對母嬰的影響，現將98例未足月胎膜早破病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寶雞市第三人民醫院婦產科2005年1月至2010年12月孕28～36+6周PPROM孕婦98例，平均孕周35+2周，平均年齡26.3歲。其中單胎93例，雙胎5例;經產婦9例，初產婦89例。隨機抽取同期在我院住院的妊娠足月胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)者98例作為對照組，兩組孕婦一般資料間有可比性。

1.2 方法 入院后絕對臥床休息，臀高位。孕周＜34周者，用腎上腺皮質激素促胎肺成熟，地塞米松10 mg肌內注射，每日1次，共3次。破膜時間＞12 h者，選用FDA分類B類廣譜抗生素靜脈滴注。同時用硫酸鎂及沙丁胺醇保胎治療。硫酸鎂用法:25%硫酸鎂16 mL溶于5%葡萄糖液100 mL中靜脈滴注，30～60 min滴完，以后1.0～1.5 g/h滴速至宮縮＜6次/h，24 h總量不超過30 g。沙丁胺醇用法:首次4.8 mg，以后每8 小時口服2.4～4.8 mg，直至宮縮消失后停藥。治療中嚴密監測孕婦生命體征及胎兒宮內情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 12.0進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗和確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 未足月胎膜早破的原因 有流產引產史18例(18.36%)，生殖道炎癥 15 例(15.30%)，羊水過多10例(10.20%)，臀位 8 例(8.16%)，妊高癥 8 例(8.16%)，有性生活史 6 例(6.12%)，雙胎 5 例(5.10%)，生殖道畸形4 例(4.08%)，宮頸內口松弛4 例(4.08%)，原因不明確20 例(20.40%)。

2.2 不同孕周未足月胎膜早破對新生兒的影響妊娠28～33+6周孕婦18例，保胎3～30 d，平均10 d，分娩新生兒19例。妊娠34～36+6周孕婦80例，保胎2～11 d，平均4 d，分娩新生兒84例。不同孕周的新生兒感染、新生兒窒息、新生兒病死率不同，差異有統計學意義(P＜0.05)(表1)。

表1 不同孕周PPROM對新生兒的影響 ［例(%)］

2.3 未足月胎膜早破對母嬰的影響 PPROM組產褥感染、產后出血、新生兒窒息率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。PPROM組分娩方式與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)(表2)。

表2 PPROM對母嬰的影響 ［例(%)］

3 討論

由于未足月胎膜早破發生后早產常不可避免，應使用宮縮抑制劑來適當延長孕周，給予糖皮質激素促胎肺成熟，同時預防感染，提高新生兒存活率。從本研究中看，隨著孕齡的延長，新生兒窒息、死亡明顯減少，但隨著破膜時間的延長，新生兒感染、產褥感染、產后出血發生率上升。正確應用宮縮抑制劑、糖皮質激素以及抗生素是處理未足月胎膜早破的三大措施［1］。PPROM的臨床治療包括期待療法與終止妊娠，其選擇與孕周、母嬰并發癥及胎兒成熟度有關。本研究選擇孕28～36+6周PPROM孕婦進行期待治療，隨孕周增加，母嬰并發癥發生率降低，因此提倡期待療法。

3.1 PPROM發生的相關因素 此次研究中胎兒相關因素23例、孕婦因素55例、不明原因20例、。影響PPROM因素較多，必需做好孕前、孕期檢查，及時發現危險因素，積極治療。

3.2 PPROM的期待治療 PPROM在妊娠中發生率為8%，其中3%發生在37周之前［2］。PPROM發生后，早產常不可避免，立即使用宮縮抑制劑可以延長孕齡，為促胎肺成熟治療贏得時間，減少新生兒呼吸窘迫綜合征的發生。為提高治療效果，宮縮抑制劑應在胎膜破裂后立即應用。硫酸鎂的作用機制是鎂離子通過阻斷谷氨酸通道，阻止鈣離子內流，從而松弛子宮平滑肌。沙丁胺醇是β2受體激動劑，激活細胞內腺苷酸環化酶，促使三磷酸腺苷合成環磷腺苷，降低細胞內鈣離子濃度，抑制子宮平滑肌收縮［3，4］。孕 28～33+6周 PPROM 分娩，其新生兒窒息、死亡發生率均顯著高于孕34～36+6周PPROM者。因此不足34周必須使用糖皮質激素以降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發生率，糖皮質激素療效一般在用藥24 h至7 d有效。有研究表明，若在用藥不足24 h分娩，仍能一定程度減少新生兒呼吸窘迫綜合征，腦室內出血的發生及降低新生兒病死率。因此建議即使在幾小時內可能臨產的34周前孕婦，也應給予糖皮質激素［5，6］。糖皮質激素不僅能促胎肺成熟，還可減少新生兒腦室出血，腦室周圍皮質軟化，壞死性腸炎及動脈導管未閉的發生率［7］。對破膜時間超過12 h者，常規使用抗生素可降低新生兒產褥感染的發生率［8］。宮內感染常可致宮縮乏力、產后失血。常規應用抗生素能減少羊膜腔感染，有利于延長孕周。

3.3 PPROM分娩時機及分娩方式的選擇 PPROM的主要危害是早產，宮內感染及胎兒窘迫等。因此，應根據孕周，破膜時間，宮頸成熟度，胎兒情況等選擇合適的分娩時機及分娩方式降低新生兒發病率和病死率。從分析來看，孕34周后圍生兒并發癥發生率及病死率明顯降低。因此若無異常情況，盡量保胎至34周。34周后定期B超檢查了解胎兒宮內生長發育情況，羊水深度和胎盤成熟度，有條件可行羊水胎肺成熟度檢查，估計胎肺成熟可考慮終止妊娠。若出現宮內感染、臍帶脫垂、胎兒窘迫時，或分娩已發動，無論孕周多少，均需盡快終止妊娠。PPROM患者胎兒體質量均較小，無產科指征及感染征象，盡量經陰道分娩，但在產程中應嚴密觀察由于羊水減少和早產兒對宮縮引起的缺氧耐受力差發生的胎兒窘迫。宮口開全后為防止顱內出血，可行會陰側切助娩。合并產科指征者選擇剖宮產，若存在宮內感染可選擇腹膜外剖宮產。術前、術后加強抗生素應用，防止產褥感染。

3.4 產后處理 PPROM新生兒預后與新生兒復蘇水平關系密切。新生兒娩出后，做好現場緊急復蘇，及時將新生兒轉運到有搶救能力的新生兒科行進一步的治療。

綜上所述，對PPROM提倡采取期待療法。治療過程中應密切監護母胎情況，權衡利弊，選擇最適時機終止妊娠，減少并發癥，提高新生兒存活率。

［1］漆洪波，吳味辛.重視未足月胎膜早破的研究［J］.中華婦產科雜志，2006，41(1):3.

［2］Knapik D，Olejek A.Analysis of cervicovaginal fluid in the diagnosis of premature rupture of membranes［J］.Ginekol Pol，2011，82(1):50-55.

［3］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008.

［4］王婉萍，張甦.足月前胎膜早破209例臨床分析及治療［J］.中國現代醫生，2011，5(2):110-111.

［5］王澤華.婦產科治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:134.

［6］任鳳玲，金繼紅.胎膜早破586例臨床分析［J］.中國醫藥導報，2010，30(11):164-165.

［7］黃譜，茍文麗.未足月胎膜早破的促胎肺成熟治療［J］.中國實用婦科與產科雜志，2006，22(6):409.

［8］中華醫學會婦產科學分會產科學組.早產的臨產診斷及治療推薦指南［J］.中華婦產科雜志，2007，42(7):498-499.