鼻鏡下經口動力系統與傳統手術治療兒童OSAHS的對比研究

谷 彬，王東海

(唐山市協和醫院耳鼻咽喉-頭頸外科，河北唐山063000)

兒童阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征(obstructive sleep apnoea syndrome breathing，OSAHS)以單純性腺樣體肥大或腺樣體和扁桃體同時肥大為主要表現。而腺樣體肥大可以引起兒童慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎、兒童OSAHS等并發癥［1，2］，若未及時治療將導致頜面發育及生長發育的障礙。由于長期低通氣而導致睡眠障礙的總發生率為 27.11%［3］，其中鼾癥的發生率為 7%［4］，同時兒童OSAHS可能存在行為心理方面的問題［5］，引起患兒記憶力減退、上課注意力不集中、多動等行為學異常改變。手術是治療兒童OSAHS一種最有效的方法。本研究對傳統手術及鼻內鏡下經口動力系統兩種手術方法后患兒的臨床療效及心理行為異常改善進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年2月至2009年2月，選取370例患兒均具備夜間睡眠打鼾、鼻塞、鼻漏、聽力等臨床癥狀和心理行為異常，如上課注意力不集中、記憶力減退、多動等癥狀。全部患兒半個月內均無上呼吸道感染病史。體檢:鼻內鏡下多見鼻腔膿涕積存，腺樣體明顯肥大，呈橘瓣樣外觀，部分凸入后鼻孔，約60%患者不能窺清咽鼓管口。患兒術前行鼻咽側位X線側位片A/N≥0.71或鼻竇冠位CT檢查回報:腺樣體肥大。患兒行多導睡眠監測(polysomnography，PSG)，呼吸暫停低通氣指數≥5次/h，伴最低血氧飽和度＜0.90。將符合上述納入標準的患兒，隨機分為傳統手術組(A組)160例，平均年齡6.5(2.5～15)歲。鼻內鏡下動力系統手術組(B組)210例，平均年齡7(3～16)歲。

1.2 手術設備 傳統術式組(A組):腺樣體刮刀、刮匙等。鼻內鏡下動力系統術式組(B組):70°鼻內鏡以及光源、鼻切割鉆動力系統(Medtronic-XOMED)及腺樣體刀頭(0°、40°反向切割頭)，圖像監視系統。

1.3 手術方法 A組:患兒仰臥，先經口氣管插管全麻，置Davis開口器，經口腔放入腺樣體刮刀、刮匙，將腺樣體刮下，棉球壓迫止血。術中行鼓膜穿刺沖洗24例，均未行鼓膜置管。B組:患兒仰臥，經口氣管插管全麻，置Davis開口器，經雙側鼻孔插入細導尿管，一端從口腔拉出，向上牽拉起軟腭，用止血鉗固定導尿管兩端。70°鼻內鏡直視下，使用鼻切割鉆(Medtronic-XOMED)0°腺樣體刀頭，采用扁桃體囊內切除術［6］均使扁桃體進入扁桃體窩，距舌腭弓2 mm以上，貼近被膜。經口插入70°鼻內鏡，經口用40°反向切割刀頭徹底切除腺樣體，尤其是重點切除凸入后鼻孔內和壓迫咽鼓管咽口周邊的腺樣體組織。本組術中54例鼓膜穿刺沖洗，8例鼓膜置管。

1.4 隨訪觀察指標 A組術后平均隨訪14(8～24)個月，B組平均隨訪16(8～26)個月。術后6個月內對心理行為異常患兒均在醫師指導下，家長對其進行心理干預治療。觀察比較術前及術后兩組患兒睡眠打鼾、鼻塞、鼻漏、聽力、上課注意力不集中、記憶力減退、多動等7項指標。療效診斷標準:①癥狀消失，恢復正常或癥狀改善為治愈或有效;②癥狀無變化或比術前嚴重，為無變化或加重。隨訪時檢查包括鼻咽X線側位片、鼻內鏡檢查、純音測聽、聲導抗、多導睡眠監測等。觀察咽部有無鼻咽閉鎖、狹窄及扁桃體再度增生情況。

1.5 統計學方法 用SPSS 13.0軟件進行統計分析，兩組各指標治療有效率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 B組鼻內鏡下動力系統手術組在睡眠打鼾、鼻塞、鼻漏、聽力、上課注意力不集中、多動癥狀改善方面明顯優于傳統手術組A組(P＜0.05)，在記憶力減退的改善上兩組無明顯差異。兩種術式術后均無飲水反流，鼻咽閉鎖等并發癥。A組術后13.1%(21例)病例存在腺樣體殘留，B組無腺樣體殘留，扁桃體術后再度增生肥大為12.8%(27例)。多導睡眠監測檢查兩組OSAHS相關指標均明顯改善。術后隨訪結果表1。

表1 A組和B組術后臨床癥狀及心理行為改善情況

3 討論

生理性腺樣體肥大和扁桃體肥大是導致兒童OSAHS最主要的病因。如何通過手術方法最大限度地改善患兒的臨床癥狀、減少各種并發癥一直以來都是臨床醫師追求的目標。該研究對370例患者進行兩種不同手術方式治療效果進行了系統的分析比較。

傳統的手術方式，由于術者不能直視腺樣體增生情況，手術常存在部分腺樣體殘留(尤其是凸入后鼻孔部分)及各種并發癥，如咽鼓管咽口、圓枕的損傷、鼻咽部粘連的發生。鼻內鏡下動力系統的手術方法，能徹底切除腺樣體，不損傷周圍重要結構，縮短了手術時間，避免了很多并發癥的發生［7］。切割鉆快速精確地操作減少了出血，患者術后反應輕，恢復快。研究結果表明，B組在術后改善患兒臨床癥狀及心理行為等各項指標的有效率均較A組明顯提高。

綜上所述，采用鼻內鏡下動力系統的手術方式治療兒童OSAHS安全而有效，縮短了患兒的住院時間，同時也由于術后痛苦小、反應輕、并發癥少的優點減輕了患兒對治療疾病的恐懼感，顯著的療效還增強了兒童對醫師的信賴及徹底治療疾病的信心，對術后醫師指導下家長配合實施心理干預治療有心理行為異常的兒童也有明顯的優勢，因此臨床上值得推廣。

［1］畢芳妮，李東升，付明華，等.兒童腺樣體肥大并發分泌性中耳炎臨床分析［J］.聽力學及語音疾病雜志，2005，13(4):281-282.

［2］冼志雄，李蘭，梁振江，等.鼻咽側位片與電子鼻咽鏡診斷兒童腺樣體肥大價值的比較［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，10(21):996-998.

［3］中華醫學會耳鼻喉科學分會，《中華耳鼻咽喉雜志》編委會.阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成型術適應證［J］.中華耳鼻咽喉雜志，2002，37(6):403-404.

［4］Franco RA，Rosenfeld RM，Rao M.First plance-resident clinical science award 1999.Quality of life for children with obstructive sleep apnea［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123(1 Pt 1):9-16.

［5］Tran KD，Nguyen CD，Weedon J，et al.Child behavior and quality of life in pediatric obstructive sleep apnea［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2005，131(1):52-57.

［6］Derkay CS，Darrow DH，Welch C，et al.Post-tonsillectomy，morbidity and quality of life in pediatric patients with obstructive tonsil and adenoid microdebrider vs electrocautery［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134(1):114-120.

［7］Lo S，Rowe-Jones J.How we do it:transpolar suction diathermy adenoid ablation under direct vision a 45 degree endoscope［J］.Clin Otolaryngol，2006，31(5):440-442.