大咯血急診手術的臨床治療分析

李 強，賈學軍

銀川市第一人民醫院急診外科，寧夏銀川 750001

大咯血是一種嚴重威脅患者生命安全的急性重癥，其病情重、出血量大、進展迅速、無規律，情節嚴重者如不及時給予治療，可導致患者死亡。在臨床上凡單次咯血量超過300 ml或者24 h內咯血量達600 ml以上者即可診斷為大咯血[1-3]。目前臨床上有很多治療大咯血的手段，其中以急診手術和非手術治療兩種手段為主。現對兩種治療手段進行臨床對比，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對象

選取2001年2月～2011年2月10年間我院急診科診斷為大咯血的患者112例患者，男性60例，女性52例，年齡18～86 歲，平均（44.38±6.25）歲，患者均有咯血反復史，每次咯血量 100～800 ml，平均咯血量（2570±350）ml，病程為 2 d～5年，病因比較復雜，其中肺結核69例，支氣管擴張癥24例，肺膿腫11例，支氣管囊腫2例，肺癌2例，曲菌球2例，其他2例，主要表現、檢查特點有胸悶胸痛（54例）、雙側啰音（6 例）、患側啰音（65 例），患側呼吸音減弱（26例），肺內積血實變（80例），貧血（18 例），窒息先兆（12 例）等。 回顧患者臨床資料，112例患者隨機分為治療組和對照組，治療組56例患者接受急診手術治療，對照組56例接受非手術治療，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標準

24 h內咯血量大于600 ml或者單次咯血量大于300 ml。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 治療組手術治療 治療組56例患者均在急診就診2 d內給予手術治療，行單/雙側肺葉切除37例，全肺切除19例，其中左下肺切除11例，右上葉切除9例，右下肺葉切除7例，右中下肺葉切除6例，左肺下葉及舌段支氣管切除4例，左側全肺切除9例，右側全肺切除10例。56例患者手術順利，術中失血量 200～1000 ml，平均輸血量（1500±450） ml。

1.2.1.2 對照組非手術治療 對照組56例患者行急診ICU監護，密切注意窒息先兆，咯血原發病因、出血部位不明者需做多項檢查以明確病因、部位，在檢查同時行止血治療，在止血后仍然繼續進行ICU急診監護，防止咯血再發、窒息，明確部位及病因后轉對應科室治療。其中主要治療為止血治療，止血方法包括藥物止血、內鏡下止血、介入處理、萎陷療法、人工氣胸、人工氣腹等。

1.2.2 分析方法

回顧分析112例大咯血患者的臨床資料，通過性別、年齡、病程、咯血量、病因、臨床表現、并發癥、轉歸、復發等方面進行收集、整理、綜合、比較、分析。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 12.0進行數據處理。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

112例大咯血患者經急診手術治療和非手術治療后共治愈105例，死亡7例，治療時出現并發癥共19例，其中呼吸衰竭5例，心搏驟停4例，應激性潰瘍3例，乳糜胸1例，血胸1例，支氣管胸膜瘺2例，膿胸2例，尿毒癥1例，3例呼吸衰竭，1例因術后咯血不能控制最終窒息死亡，3例呼吸衰竭，2例心搏驟停因搶救無效死亡，1例因尿毒癥死亡。患者出院后隨訪2年。結果顯示，對照組2年內復發3例，2例再度入院行手術治療，1例對癥治療后治愈，治療組2年內無復發患者。兩組臨床療效見表1。

表1 112例大咯血患者治療臨床療效[n（%）]

3 討論

3.1 急診手術治療效果分析

1982年以前，對于大咯血患者的首要治療措施是內科對癥止血治療，在內科保守治療無效時才轉外科手術治療，從1982年開始，臨床實踐證明早期外科干預，能夠有效地減少術前咯血量，降低術后并發癥的發生率 （1982年前為22%，1982年后為17%），減少圍手術期死亡率（1982年前為9%，1982年后為0%）[4]，降低大咯血復發的可能性。治療組56例患者在接受相應治療后出現并發癥6例，并發癥發生率為10.7%，對照組13例，發生率為23.2%，兩者發生率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），說明大咯血急診手術治療能夠減少并發癥發生的可能性；2年內治療組56例患者咯血復發0例，對照組復發3例，兩者復發率比較，差異具有統計學意義，說明手術治療大咯血能夠根治咯血，明顯減少咯血的復發；治療組1例因術后咯血不能控制最終窒息死亡，其余均痊愈，而對照組死亡6例，其治療有效率（89.3%）明顯低于治療組（98.2%），說明急診手術治療能夠有效地提高大咯血患者的治愈率。

3.2 急診手術適應證及禁忌證

適應證：初發、復發大咯血，有窒息先兆、失血性休克或呼衰先兆表現者；短期內大咯血反復，曾有窒息搶救史者；出血量＞200 ml/h或＞600 ml/24 h；出血部位明確，手術切除可控制出血；內科治療等其他治療無效者；可耐受手術。治療組56例患者均符合急診手術適應證。

禁忌證：出血部位不明，手術治療后不能有效控制出血，身體狀態差，不可耐受手術，合并有其他嚴重伴發病者。繼發性呼吸功能不全等不是手術的絕對禁忌證。

3.3 確定出血部位

一般根據患者入院時的病史、體檢、胸片就可以確定出血部位，但是也有少數患者的出血部位不在病灶處，若病情允許，患者需做胸部CT以進一步明確出血部位、原發病灶及肺內積血量。近來血管造影術及支氣管動脈栓塞術能夠更加準確的判斷出血部位并給予止血，止血效果明顯快速，但經栓塞術后患者復發比例較高。支氣管鏡檢查在大咯血早期可以讓醫師直視下看到血液涌出口，甚至出血點[5]，雙腔氣管插管能夠分隔兩側主支氣管，保護健肺，同時能夠判定哪側出血。以上措施均不能確定出血部位者需行手術探查確定。112例患者中經胸片明確8例，CT明確10例，血管造影明確33例，支氣管鏡明確52例，手術探查明確9例。

3.4 手術方式選擇

以往對有血液播散的肺葉主張預防性切除，避免術后發生嚴重肺部感染，但是隨著抗生素在臨床上的應用，目前臨床上手術治療大咯血時，除非有確鑿的證據，一般不做擴大切除，盡量避免切除全肺。術后給予呼吸機支持及廣譜抗生素抗感染治療，大部分患者肺內積血可以吸收排盡。治療組56例患者中行單/雙側肺葉切除37例，全肺切除19例，其中左下肺切除11例，右上葉切除9例，右下肺葉切除7例，右中下肺葉切除6例，左肺下葉及舌段支氣管切除4例，左側全肺切除9例，右側全肺切除10例。

3.5 手術時機選擇

治療大咯血時，在急診手術治療、出血部位、手術方法確定后，手術時機的選擇就顯得尤為重要了，手術治療過早可能會引發大咯血，過晚則危險性增大，目前大多數專家認為在咯血暫停期或間隙行急診手術并發癥少，死亡率低，成功率高。在活動性大咯血手術治療期間死亡的患者有較大一部分是因術中血液吸入導致的。

隨著醫療技術的發展，近年來，支氣管動脈栓塞術、血管內支架等手段在緊急治療大咯血時取得了很好的效果，患者滿意度也很高，但是大咯血的原發病因并沒有根除，很大一部分患者在行動脈栓塞術后咯血會再次復發，最終還需要外科手術進行根治性治療[6-8]。大咯血急診手術能夠有效減少咯血量及并發癥的發生，提高咯血治愈率，降低死亡率，有效提高患者的生活質量和生存質量。

[1]顧玨,杜潔紅,王芙蕊.老年人咯血204例原因分析[J].中國綜合臨床,2007,23(13):30.

[2]ZHANG WY,LI WJ,ZHANG XY,et al.1 example of pereutaneous bronchial artery and pulmonary vein abnormality incorporate severe hemoptesis in the treatment of transcatheter embolization[J].Journal of Interventional Radiology,2002,2:84.

[3]吳貴華,周平,許金美,等.支氣管結石并發大咯血的急診介入治療[J].介入放射學雜志,2003,12(4):307.

[4]丁嘉安,金峰,張雷,等.急診肺切除治療大量咯血手術適應證探討[J].中華結核和呼吸雜志,1994,17(2):75-77.

[5]周開華,李梅華,劉漪,等.支氣管性咯血CT、纖維支氣管鏡及鏡下造影綜合分析[J].中國綜合臨床,2003,19(6):547.

[6]Osaki S,Nakanishi Y,Wataya H,et al.Prognosis of bronchial artery embolization in the management of haemoptysis[J].Respiration,2000,67:412-416.

[7]滾潭明.垂體后葉素和阿托品聯用治療肺結核并發大咯血療效觀察[J].廣西醫學,2002,24(6):913-914.

[8]歐雪群.支氣管動脈栓塞介入術救治大咯血的護理配合[J].廣西醫學,2008,30(8):1280-1280.