門診專家處方質量點評及大處方情況分析

曾煥文，陳大奎，陳 靜，涂雪松

(湖北省孝感市中心醫院藥學部，湖北 孝感 432000)

為了規范醫療行為，保證藥品使用安全有效，我院由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫學管理等多學科專家組成處方點評專家組，依據衛生部《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范(試行)》，并結合我院實際情況，借鑒學習他院先進經驗[1－5]，制訂并不斷修改完善我院處方點評檢查項目參考標準，作為各次處方點評的依據。筆者現在此對本院專家處方質量點評結果進行分析，報道如下。

1 資料和方法

隨機抽查我院12位門診專家醫師2010年10月至12月的門診處方共764張，涵蓋內科(呼吸內科、內分泌、心血管內科、神經內科各 1名)、外科(普外、骨外各1名)、婦科(1名)、兒科(2名)、眼科(1名)、耳鼻喉科(1名)、急診科(1名)等多個臨床科室。根據處方點評相關規定和參數指標，在醫務科主持下，由本院處方點評專家組成員進行審核和評議，由藥學人員將統計結果整理并在院刊《藥訊》上通報。

2 結果

2.1 處方質量

處方一般項目:共11項。檢查764張處方，書寫字跡清晰合格率為93.85%，藥品的劑型、規格以及總量開具規范合格率93.97%，靜脈滴注液體組注明滴數合格率95.76%，處方通用名使用率為93.19%，處方留空白打斜線合格率為95.81%，其他項目合格率均為96%以上(見表1)。

處方適宜性:共11項，包括處方用藥與臨床診斷是否相符，抗菌藥物分級使用是否符合規定，必須做皮膚過敏試驗的藥品是否注明過敏試驗及結果判定，藥品的劑量、用法是否正確，選用藥品的劑型與給藥途徑是否合理，是否重復給藥，門診用藥療程是否適宜，是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌，特殊人群(老、少、孕、哺)用藥安全性，特殊藥品(毒、麻、精、放)是否規范使用，是否有其他不適宜情況。本次檢查未發現用藥不適宜處方。

抗菌藥物使用率及處方平均金額:處方總數764張，用藥品種總數2773個，平均每張處方用藥品種數3.63個。其中使用抗菌藥物處方261張，抗菌藥物使用率為34.16%;注射劑處方238張，占31.15%;處方用藥總金額為70374.90元，平均每張處方用藥金額92.11元。

表1 處方一般項目檢查

專家處方及用藥情況:具體12名專家處方(隱去真實姓名)用藥情況統計發現，耳鼻喉科、兒科、呼吸內科專家醫生抗菌藥物使用率居前，而內分泌科、心血管科、神經內科專家幾乎不用抗菌藥物。注射劑應用以兒科、呼吸科、急診科排列居前。詳見表2。

表2 各科專家用藥情況統計[張(%)]

2.2 大處方用藥調查

大處方定義:《處方管理辦法》中提到了“大處方”，但沒有“大處方”具體定義。為此，我院組織專家論證，依據《藥品管理法》《醫療機構管理條例》以及有關規定，結合我市及我院實際情況，初步總結出界定“大處方”的5項標準，單張門急診處方藥品數量超過《醫院處方管理規范(試行)》規定5種以上的(但要具體情況具體分析);處方中以金額計大于500元的(但要具體情況具體分析，如因藥品單價造成的原因，以及慢性病長期用藥等情況可區別對待);無特殊情況，門診處方注射劑超過7 d用量、急診處方超過3 d用量(慢性病、老年病或特殊情況下可適當延長);診斷不明確，超量用藥;無正當理由開具高價藥，或在病情不需要時超療程、超劑量開藥，或為醫保患者攢藥的。慢性病處方超量不作大處方處理的，應同時具備3個條件，即處方超劑量藥品所對應的診斷已按要求填寫;根據超出的劑量和處方頻度計算藥品使用時間，但不得超過該藥品說明書規定的時間;藥品說明書已明確指出的，如對肝、腎、心等有不良損害，孕婦慎用等注意事項，有其他毒副作用說明的藥品，不得超過2個月的使用量。

大處方抽查情況:對照擬訂大處方5條規定，檢查我院門診專家醫師的764張處方，發現單張門急診處方藥品數量超過5種以上的有9張，合格率98.82%;處方中金額大于或等于500元的共5張，合格率99.35%;無門診處方注射液超過7 d常用量，急診處方超過3 d常用量處方，合格率100%;無診斷不明確，超量用藥處方，合格率100%;無正當理由開具高價藥，或在病情不需要時，超療程、超劑量開藥處方，合格率100%。

金額大于500元處方的合理用藥分析:將抽查處方中金額大于500元的5張處方，對照患者的臨床診斷，從用藥合理性方面進行具體分析。5張處方只錄入了主要款項，其他省略。處方1，診斷“一級腦外傷”;用藥為10%葡萄糖注射500 mL+小牛血去蛋白粉針 0.6 g，用藥 4 d，金額為 531.90 元。此為特殊患者用藥，合理。處方2，診斷為“乳癌術后”，用藥為欣吉爾2 mg×18支，用法為3支肌肉注射，3次/周，三苯氧胺片10 mg×60片，金額為749.80元。此為特殊患者長期化療用藥，合理。處方3，診斷為“乙肝”，用藥為拉米夫啶片0.1 g×3盒，金額為653.00元。此為慢性病患者長期用藥，合理。處方4，診斷為“泌尿系感染”，用藥為甲磺酸左氧氟沙星注射液250 mL×7支，金額為435.00元。此例沒有細菌培養及藥物敏感性試驗支持，不合理。處方5，診斷為“糖尿病”，用藥為來得時特充300 U×2支，金額為499.30元。此為慢性病患者用藥，合理。

3 討論

統計和檢查我院門診專家醫師處方，發現質量明顯高于全院平均水平(全院門診處方質量另有統計)，但也有需要改進的地方。如處方診斷盡管都有填寫，但有些卻是代號或縮寫;綜合征用藥的僅填寫了主要診斷。《處方管理辦法》規定，處方臨床診斷一般情況應填寫清晰、完整，而點評發現有個別專家診斷處填寫潦草。這首先影響了患者的知情權，其次給藥師審核處方造成不便。若屬某些隱私或特殊病情填為“待查”，則屬規范處方。在處方點評中，還發現少數處方有涂改，其中有的處方修改處無再次簽名蓋章確認。絕大多數處方空白處均打斜線，說明專家醫師比較重視處方的完整性。本次抽查沒有發現重復用藥情況，各種藥品都寫上了用法用量，注射劑大多注明了滴數，未發現藥理藥效拮抗處方，未發現特殊人群不合理用藥。處方的完整性、用藥適應性以及處方限量檢查均合格。特殊藥品的使用通常有專項檢查，故本次未對其進行抽查。

對于大處方，社會反映普遍強烈。大處方不僅增加了患者的經濟負擔，浪費了國家資源，同時導致了患者不信任。這次重點檢查大處方中金額大于500元的處方，目的在于檢查門診專家是否存在濫開藥行為并對其進行干預。結果金額大于500元的處方不到1%，合格率為99%，門診專家用藥經濟合理。

[1]陳建達，嚴娟萍.實施處方評價制度后我院門診處方指標調查[J].中國藥業，2009，18(17):44 －45.

[2]劉琳芬，邵征燕.從處方點評中體會臨床藥學服務[J].中華現代中西醫雜志，2009，5(7):124.

[3]石堅如，陳楚雄.門診處方點評和用藥分析[J].中國現代藥物應用，2011，5(2):87 －88.

[4]汪 震，劉 東，杜 光.醫院處方點評模式的探討及其在合理用藥中的作用[J].藥品評價，2010，7(20):33 －35.

[5]王玉滿.開展處方點評促進合理用藥[J].中國現代藥物應用，2009，3(3):51－52.