腎絞痛急診治療體會

馬吾浪·烏布利艾拉，艾力·馬合木提，景海濤

(新疆維吾爾自治區人民醫院急救中心，烏魯木齊830001)

腎絞痛是泌尿外科常見急癥，也是急診外科門診常見疾病之一。近年來，腎絞痛發病率有增加趨勢，然而迄今為止，國內對于腎絞痛治療和預防并無統一規范，各地不同醫院之間對于其治療方案和預防措施仍然有一定差距。腎絞痛實際上大多是輸尿管絞痛，其發生機制是輸尿管急性梗阻后，管腔內壓急劇升高，輸尿管壁和腎盂壁張力增加，同時結石刺激腎及輸尿管黏膜導致劇烈疼痛。針對臨床急診中大量的急性腎絞痛患者，最快、最有效地緩解疼痛是急診科醫師所面臨的最重要的臨床任務之一。我科于2008年1月至2009年12月共診治急性腎絞痛患者3358例，對其臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

一般資料 本組3358例患者中，男2595例，女763例;年齡14～71歲，平均44歲。主要癥狀:患側腰或患側腹部絞痛，呈陣發性，向同側大腿內部或會陰部放射，伴惡心嘔吐1829例，均有肉眼血尿或鏡下血尿，伴尿頻、尿急或排尿困難者2859例，里急后重者1505例，既往有腎絞痛病史者1224例。

1．2 診斷 經 B超檢查3205例，X線腹部平片檢查2289例;右側結石1710例，其中腎臟結石229例，輸尿管上段結石275例，輸尿管下段結石1069例，陰性結石137例;左側結石1572例，其中腎臟結石275例，輸尿管上段結石183例，輸尿管下段結石1053例，陰性結石76例;雙側上尿路結石76例。結石大小4 mm×5 mm～8 mm×16 mm。所有病例均為重度疼痛及疼痛不能耐受者。

1．3 治療方法及分組 根據我院目前治療急性腎絞痛的4種不同止痛方法將患者隨機分為四組。第1組:解痙藥(黃體酮20 mg，肌內注射，25%硫酸鎂10 mL，維生素K316 mg加入5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注)+M受體阻滯藥(山莨菪堿10 mg加入5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注);第2組:弱阿片類藥(鹽酸曲馬多100 mg，肌內注射)+M受體阻滯藥(山莨菪堿10 mg加入5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注);第3組:非甾體類抗炎藥(消炎痛栓100 mg，肛塞)+M受體阻滯藥(山莨菪堿10 mg加入5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注);第4組:強阿片類藥物(哌替啶100 mg，肌內注射)。4組患者的一般資料均具有可比性。

1．4 療效判定 顯效:給藥30 min后疼痛消失;有效:給藥30 min內疼痛逐漸緩解，但未完全消失，患者能耐受;無效:給藥后疼痛不能緩解或疼痛加重。

1．5 統計學方法 采用SPSS 14．0軟件進行統計學分析，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

解痙藥+M受體阻滯藥組總有效率92%，弱阿片類藥+M受體阻滯劑組總有效率73%，非甾體類抗炎藥+M受體組總有效率95%，強阿片類藥物組總有效率96．2%(表1)。四組間治療效果差異有統計學意義(uc=30．57，P ＜0．05)，其中非甾體類抗炎藥+M受體組療效優于解痙藥+M受體阻滯藥組和弱阿片類藥+M受體阻滯劑組(uc=23．12和15．34，P＜0．05)。除強阿片類藥物組患者出現明顯的胃腸道反應、呼吸抑制等，其余各組均未見明顯不良反應。

表1 例腎絞痛患者治療效果觀察 ［例(%)］

3 討論

腎絞痛大多為腎結石、輸尿管結石或其他因素引起尿路梗阻，使輸尿管蠕動增強、腎內壓升高所致，常引發上腹部和腰部絞痛，輸尿管中、下段結石則引起側腹中下部疼痛，也可發生對側腰痛［1］。腎絞痛發生機制是輸尿管急性梗阻后，管腔內壓急劇升高，輸尿管壁和腎盂壁張力增加。這些部位的疼痛感受器受到刺激而導致劇烈疼痛。另外，平滑肌缺血和炎癥遞質的增加也激活了更多的疼痛感受器。因此，急性腎絞痛的特點是難以忍受的突發劇痛，而慢性輸尿管梗阻很少發生劇烈疼痛。治療疼痛的目的是減少遞質釋放，減輕平滑肌緊張度。考慮到腎絞痛患者常伴有惡心和嘔吐，給藥途徑以胃腸外方式為主［2］。不同藥物在治療腎絞痛方面的作用和特點各家報道不一，英國急診室治療急性腎絞痛的相關調查顯示，非甾體類鎮痛抗炎藥物常作為首選，其次為阿片類藥物，給藥途徑以肌內注射及靜脈注射為主［3，4］。目前國內常用的治療急性腎絞痛的方法主要是阿片類止痛藥、非甾體類鎮痛抗炎藥物，尚有M受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、黃體酮、局部封閉、中藥治療等，或者上述藥物的聯合運用［5］。前兩者止痛效果比較確切、穩定，后幾類藥物本身不屬于鎮痛藥，理論上可降低平滑肌張力，從而起到解痙止痛的作用，但療效尚不確切，尤其廣泛使用M受體阻滯劑，不但療效不佳，而且不良反應大。因此在治療腎絞痛方面非鎮痛藥物一般不單獨使用。

本組病例資料中，聯合鹽酸曲馬多和M受體阻滯劑后多數患者疼痛能夠緩解，盡管曲馬多不良反應較輕，主要表現為一定程度的胃腸道反應，很少成癮，但對于不能完全緩解或無效患者須予進一步治療，這無疑增加了患者的痛苦。總結病歷結果顯示，鎮痛無效患者的27%按照傳統的腎絞痛治療標準，均肌內或靜脈注射哌替啶或嗎啡等阿片類藥物。強阿片類藥物其起效快、止痛效果確切，但嚴重的不良反應(如胃腸道反應、易成癮、呼吸抑制)使其應用受到嚴格限制。與非甾體類鎮痛抗炎藥物比較，強阿片類藥物再痛率較高，需要進一步用藥的可能性較大。本研究中采取非甾體類鎮痛抗炎藥物+M受體阻滯劑的方法治療腎絞痛，其總有效率達到95%，其鎮痛效果與哌替啶相當而無抑制呼吸等缺點，胃腸道反應也較輕。近年來，非甾體類鎮痛抗炎藥物在治療腎絞痛中備受推崇，盡管該類藥物能夠暫時性減少腎血流量，對腎功能有潛在性損害，但相對強阿片類藥物，這種影響一般人可以耐受，可以作為首選藥物，不過對于有嚴重腎病或其他嚴重基礎疾病的患者應慎用或改用強阿片類藥物。

也有報道顯示采用維生素K3、黃體酮、山莨菪堿三藥聯用，效果迅速持久，完全可以替代成癮性鎮痛劑［6］。維生素K3具有溫和而持久的平滑肌松弛作用，可以減輕、阻止腎、輸尿管壁細小血管滲血，且有不成癮和可反復應用的優點。

靜脈滴注硫酸鎂用于泌尿系統結石的治療。文獻報道［7］，靜脈注射可提高細胞外液中鎂離子濃度。神經末梢遞質的釋放需要鈣離子參與，鎂鈣相互競爭，使神經末梢釋放的乙酰膽堿減少。外周神經肌肉接頭發生障礙，使肌纖維張力降低，平滑肌松弛。因此，其對泌尿系平滑肌有解痙擴張作用，利于結石的排出，鎂對中樞神經也有抑制作用，可加強其鎮靜止痛效果。

此外，當疼痛不能被藥物緩解或泌尿系結石直徑＞6 mm時，應聯系泌尿外科行專科外科治療，治療過程中注意有無合并感染，有無雙側梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，若出現這些情況需積極外科治療，以盡快解除梗阻。腎絞痛需緊急處理，但用藥前應與其他急腹癥仔細鑒別，以免掩蓋急腹癥癥狀。

［1］ 吳階平，裘法祖．黃家駟外科學［M］．6版．北京:人民衛生出版社，2000:1663-1675．

［2］ 孫西釗，周水根，葉章群．泌尿外科疾病的疼痛處理［J］．臨床泌尿外科雜志，2005，20(3):186-189．

［3］ 冀志強．阿托品加黃體酮治療腎絞痛68例［J］．實用中西醫結合臨床，2009，9(3):61．

［4］ Lasoye TA，Sedgwick PM，Pate LN，et al．Management of acute renal colic in the UK:a questionnaire survey［J］．BMC Emerg Med，2004，4(1):5．

［5］ 錢聚標，朱永湘，何博華，等．心痛定、黃體酮、曲馬多治療腎絞痛的臨床體會［J］．實用醫學雜志，2004，20(5):575-576．

［6］ 韓文斌．急診三聯療法對急性腎絞痛的療效觀察［J］．中國社區醫師，2006，22(8):33．

［7］ 趙玉娟．硫酸鎂、甘露醇治療泌尿系結石23例療效觀察［J］．急診醫學雜志，1998，7(1):6．