自發(fā)性多灶性腦出血20例臨床特點(diǎn)及病因分析

李崢嶸，楊 歡

(1．中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，長沙410008;2．湖南省祁陽縣人民醫(yī)院，湖南祁陽426100)

自發(fā)性多灶性腦出血是指非外傷原因所致的腦內(nèi)同時(shí)或幾乎同時(shí)(48 h內(nèi))出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上部位的腦出血［1］。文獻(xiàn)報(bào)道約占同期腦出血患者的3%［2］。由于頭顱CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)的廣泛使用，自發(fā)性多灶性腦出血的診斷并不困難。但是，多灶性腦出血往往病情危重，病死率高，必須盡快明確病因，指導(dǎo)選擇合適的治療。多灶性腦出血發(fā)病率低，臨床中不多見。現(xiàn)將我院2006年1月至2011年3月收治的20例自發(fā)性多灶性腦出血患者的臨床特點(diǎn)及病因簡要總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男12例，女8例，男女之比為4∶3，平均54．5歲。其中30～55 歲8 例，56～70 歲9例。1～80歲3例。

1．2 主要臨床特點(diǎn) 急性發(fā)作17例，發(fā)病1～2 d癥狀達(dá)高峰;亞急性發(fā)作3例，發(fā)病7～8 d癥狀達(dá)高峰;左側(cè)肢體癱瘓7例，右側(cè)肢體癱瘓11例，雙側(cè)肢體癱瘓2例，無肢體癱瘓2例;頭痛7例，頭暈伴共濟(jì)失調(diào)2例，視力下降、視野缺損2例。意識(shí)改變1例。

1．3 CT、MRI及血管造影和病理報(bào)告 所有患者均進(jìn)行了CT、MRI檢查，自發(fā)性多灶性腦出血2個(gè)病灶的18例，2個(gè)以上的2例，共有出血病灶42個(gè)，依次為基底核區(qū)21個(gè)、腦葉18個(gè)、小腦3個(gè)。主要病因?yàn)楦哐獕?0例，淀粉樣腦血管病2例，腦血管畸形3例，2例瘤卒中，1例白血病，原因不明2例(表1)。

1．4 治療方法 所有患者均按腦出血的治療原則，包括脫水降顱壓，調(diào)整血壓，防止繼續(xù)出血，防止并發(fā)癥等。其中7例經(jīng)確診為血管畸形，進(jìn)行介入或外科手術(shù)，3例診斷為腫瘤出血，采用外科手術(shù)，同時(shí)對(duì)7例外科手術(shù)的患者病灶進(jìn)行病理學(xué)分析。

2 結(jié)果

自發(fā)性多灶性腦出血的主要病因有:高血壓10例(50%)，淀粉樣腦血管病2例(10%)，腦血管畸形3例(15%)，2例瘤卒中(10%)，1例白血病(5%)，原因不明2例(10%)。自發(fā)性多灶性腦出血有其特殊的臨床特點(diǎn)，如出血部位除基底核區(qū)外，腦葉也較多見，出血量較大，占位效應(yīng)不明顯，病灶多發(fā)等。

表1 20例自發(fā)性多灶性腦出血臨床資料

3 討論

3．1 臨床特點(diǎn) 由于自發(fā)性多灶性腦出血的出血病灶在2個(gè)或以上，造成多處神經(jīng)功能缺損，臨床定位和定性困難，容易引起誤診，耽誤治療。從出血部位分析，高血壓引起的自發(fā)性多灶性腦出血以基底核發(fā)生率最高;淀粉樣腦血管病則以腦葉皮質(zhì)下多見。體征多樣性，當(dāng)患者有腦出血的共性表現(xiàn)，又不能用1個(gè)病灶解釋時(shí)，應(yīng)考慮本病。臨床上患者體征與病灶不符，無定位體征或只出現(xiàn)1個(gè)病灶的體征，這種現(xiàn)象也常遇到。考慮原因?yàn)椴≡畛鲅可伲磽p及腦的重要功能區(qū)，或患者有意識(shí)障礙，檢查不配合之故。CT檢查仍是主要檢查方法，不僅能確診出血部位，而且能計(jì)算出血量，當(dāng)然MRI在腦出血的病因診斷方面要優(yōu)于CT，MRI與其他類型腦出血鑒別的影像要點(diǎn)包括:①血腫部位。高血壓性腦出血多累及基底核區(qū)、腦干、小腦，腦淀粉樣血管病多位于皮質(zhì)、皮質(zhì)下，腦腫瘤所致出血常位于腦葉等不典型部位。②血腫形態(tài)。高血壓性腦出血病灶通常呈腎形、類圓形，而血管畸形、腦腫瘤出血病灶形態(tài)不規(guī)則。③血腫周圍水腫。高血壓性腦出血水腫圍繞病灶呈環(huán)狀，急性期后可逐漸消退，腦腫瘤出血病灶周圍大片指狀水腫，并持續(xù)存在。④強(qiáng)化及軟化灶。腦腫瘤出血在增強(qiáng)掃描時(shí)可見血腫內(nèi)有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。血管畸形由于反復(fù)出血造成周圍軟化灶，海綿狀血管瘤呈現(xiàn)特色的“牛眼癥”［3］等。此外，MRA結(jié)合DSA可進(jìn)一步明確血管畸形的類型。本組對(duì)8例懷疑血管畸形的患者進(jìn)行了DSA檢查，其中7例為各種血管畸形，1例佐證為腫瘤卒中，也說明DSA是診斷血管病的金標(biāo)準(zhǔn)。本組瘤卒中腦淀粉樣血管病各有2例，累及雙側(cè)大腦半球多個(gè)腦葉，出血病灶短期內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)，血腫不斷增大，血腫內(nèi)信號(hào)不均勻，新舊出血灶并存。有報(bào)道［4］認(rèn)為，轉(zhuǎn)移性腫瘤比膠質(zhì)瘤更容易引起出血，可有助于選擇合適的治療方案。

3．2 病因 最常見的病因是高血壓，其次為血管炎、血管畸形、腦淀粉樣血管病、血液系統(tǒng)疾病、使用抗凝溶栓藥物、腦腫瘤、多灶性腦梗死繼發(fā)出血、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。各種病因在自發(fā)性多灶性腦出血中所占比例各家報(bào)道并不一致。Mc Cormick等［5］的研究未能證實(shí)此點(diǎn)，其報(bào)道的16例多灶性腦出血，尸檢發(fā)現(xiàn)白血病9例，腦腫瘤2例，凝血功能障礙(非白血病相關(guān))3例，血管炎2例。此外，Maurino等［2］報(bào)道的4例多灶性腦出血的患者除高血壓病外，未發(fā)現(xiàn)其他可能的病因。國內(nèi)一項(xiàng)對(duì)47例急性多灶性腦出血患者的分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病占77%，腦淀粉樣血管病4%，腦血管畸形4%，腦腫瘤2%，白血病2%，原因不明11%［6］。這些研究均認(rèn)為，高血壓病為多灶性腦出血的主要病因。但造成各家研究不盡一致的主要原因是多灶性腦出血少見，多數(shù)研究均為小樣本報(bào)告，不可避免地存在病例選擇方面的偏倚，而且在分析病因時(shí)，采取的診斷方法也不相同。但在多灶性腦出血患者中，高血壓病仍需要首先考慮。其導(dǎo)致多灶性腦出血的機(jī)制可能是慢性高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁脂質(zhì)透明樣變性和纖維蛋白樣壞死，形成多處微小動(dòng)脈瘤，血壓升高使多個(gè)微小動(dòng)脈瘤同時(shí)破裂產(chǎn)生出血。也有可能由于單支血管破裂后繼發(fā)腦組織水腫壓迫或血壓代償性升高而導(dǎo)致另一支血管破裂。由于淀粉樣腦血管病的病理改變是淀粉樣物沉積于病變血管壁的中層和外膜，致中層薄弱，管壁擴(kuò)張，內(nèi)彈力層斷裂或微小動(dòng)脈瘤形成、破裂導(dǎo)致出血［7］。微動(dòng)脈瘤主要位于腦葉皮質(zhì)和腦膜血管，因而出血以腦葉皮質(zhì)下多見，瘤體的血管豐富，組織易發(fā)生壞死，或腫瘤直接侵犯血管壁而引起瘤卒中。Mandybur［8］的研究認(rèn)為，腦轉(zhuǎn)移腫瘤導(dǎo)致的多灶性腦出血為最常見，原發(fā)性膠質(zhì)瘤出血病例少見。已報(bào)道的引起腦出血的腦轉(zhuǎn)移瘤包括支氣管肺癌、絨癌、黑素瘤、甲狀腺癌、腎細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌等。考慮到支氣管肺癌是引起多灶性腦出血的最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤［9］，盡早行胸部CT平掃和增強(qiáng)掃描對(duì)早期診斷原發(fā)腫瘤具有重要意義。結(jié)合本組病例分析，高血壓10例，淀粉樣腦血管病2例，腦血管畸形3例，2例瘤卒中，病因分析與上述并不完全一致，考慮為樣本量偏小所致。

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