無(wú)創(chuàng)通氣治療老年COPD 并發(fā)呼吸衰竭病人的護(hù)理

田少英 王志雯 吳玉秋

（天津市第一醫(yī)院，天津 300232）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，全球范圍內(nèi)每年死亡人數(shù)約100萬(wàn)人〔1〕。老年COPD病人心肺貯備功能下降，急性加重期易出現(xiàn)低氧血癥及CO2潴留。無(wú)創(chuàng)正壓通氣因無(wú)需氣管插管已被越來(lái)越多地應(yīng)用于COPD并發(fā)呼吸衰竭的治療。其主要目的是輔助病人呼吸，具有不干擾自主呼吸，既增加通氣量又可改善氧合，減輕呼吸肌疲勞，提高肺順應(yīng)性。減少呼吸衰竭病人氣管插管或氣管切開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)及降低住院病死率〔2〕。2008年11月至2010年4月我院應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療47例COPD并呼吸衰竭病人，取得較滿意的療效。現(xiàn)將治療過(guò)程中的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年11月至2010年4月，我科收治的47例病人皆符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，咳嗽加重、痰量增多、胸部X線片變化以及動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）作為COPD急性加重期的依據(jù)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛楹粑ソ叩闹笜?biāo)。其中男27例，女20例，年齡67～82歲。COPD病史13～30年。47例病人均意識(shí)清醒可配合且無(wú)氣管插管或氣管切開(kāi)病史。胸片顯示無(wú)肺結(jié)核、肺癌、氣胸等病變。

1.2 治療方法 均給予常規(guī)抗感染、解痙平喘、祛痰、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療的同時(shí)，應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）呼吸機(jī)，鼻罩或面罩治療。呼吸機(jī)初始參數(shù)為：應(yīng)用同步 ／控制（S／T）通氣模式，呼氣頻率 10～18 次／分，氧流量 5 L／min。 吸氣壓力（IPAP）8～16 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～8 cmH2O。IPAP從8 cmH2O開(kāi)始，逐漸提高至12～16 cmH2O，EPAP從4 cmH2O開(kāi)始，漸加至8 cmH2O，使病人逐漸耐受。鼻、面罩通氣時(shí)間依病人病情及血?dú)馇闆r持續(xù)或間歇使用，同時(shí)進(jìn)行全身抗感染、解痙平喘治療、氣道濕化，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰、翻身、叩背或振動(dòng)排痰，保持呼吸道通暢。

1.3 治療結(jié)果 動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前均有缺氧和二氧化碳（CO2）潴留；經(jīng)BiPAP呼吸機(jī)治療后，病人pH值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）均明顯改善（見(jiàn)表 1）。

表1 BiPAP呼吸機(jī)治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓闆r

2 護(hù)理

2.1 通氣治療前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 COPD病人就診入院后往往因呼吸衰竭而感呼吸費(fèi)力、困難，稍活動(dòng)即出現(xiàn)明顯的氣促不適，而認(rèn)為自己所患的疾病嚴(yán)重，救治希望不大，加之經(jīng)濟(jì)狀況以及陌生的住院環(huán)境等原因，病人往往存在焦慮、緊張、恐懼、消極等復(fù)雜心理，在治療過(guò)程中病人不能隨意進(jìn)食，并限制與他人進(jìn)行語(yǔ)言交流，增加了病人的緊張和煩躁情緒。護(hù)士耐心向病人解釋治療的好處和目的，針對(duì)病人焦慮、煩躁、抑郁的心理狀態(tài)采取相應(yīng)的心理護(hù)理。上機(jī)前充分解釋使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的優(yōu)越性和必要性，講解成功的病例，向病人介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生護(hù)士，對(duì)病人合理的要求努力予以滿足；同時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)、解釋、鼓勵(lì)等心理支持方法，使之有足夠的信任和安全感，以良好的心態(tài)主動(dòng)配合治療護(hù)理。

2.1.2 行為干預(yù) 首先指導(dǎo)病人熟悉呼吸機(jī)各部件的名稱、作用，并讓病人先適應(yīng)戴口鼻罩所致的憋悶感；其次教會(huì)病人或家屬如何應(yīng)對(duì)在上機(jī)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，教會(huì)病人咳嗽、吐痰的處理及可能發(fā)生的不良反應(yīng)；如咳嗽、排痰、大小便時(shí)如何拆、上頭帽等；同時(shí)教會(huì)病人進(jìn)行有效呼吸，向病人示范如何與呼吸機(jī)同步工作方面的配合，專職護(hù)士根據(jù)呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)對(duì)病人大喊吸-呼-吸-呼的口令，教會(huì)其隨機(jī)送氣而吸氣，而使自己的呼吸與呼吸機(jī)同步，否則可因人機(jī)對(duì)抗而導(dǎo)致病人不能積極地配合上機(jī)。

2.1.3 舒適的體位 協(xié)助病人取適當(dāng)?shù)捏w位，肩、頸、臀部給予軟枕支撐。為避免胃內(nèi)食物反流，盡量減少平臥位，可取半臥位、坐位或平臥位，使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢，避免枕頭過(guò)高，將呼吸道壓窄，影響氣流通過(guò)降低療效。觀察病人非語(yǔ)言行為的表現(xiàn)。判斷病人變換體位的需要。每2 h協(xié)助翻身后詢問(wèn)病人是否舒適并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.1.4 選擇合適的鼻、面罩并正確佩戴 根據(jù)病人臉型選擇合適的鼻罩或面罩，戴面罩時(shí)，要松緊適宜，以兩側(cè)系帶各一小指為宜，太松容易漏氣，太緊易引起病人不適，嚴(yán)重者導(dǎo)致鼻面部皮膚潰破。試機(jī)檢查氣流及呼吸機(jī)各管道連接是否漏氣,運(yùn)轉(zhuǎn)功能是否良好,濕化器內(nèi)無(wú)菌蒸餾水至標(biāo)線處,水溫在30～35℃。

2.2 通氣治療中的護(hù)理

2.2.1 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的重要功能是維持有效的通氣量，在使用中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)機(jī)器工作情況，各部件連接是否緊密，監(jiān)聽(tīng)運(yùn)轉(zhuǎn)聲音并根據(jù)病情變化及時(shí)判斷排除故障；觀察病人自主呼吸頻率，節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步，潮氣量是否恰當(dāng)；同時(shí)觀察吸氣壓力水平、壓力上升時(shí)間等指標(biāo)，如病人平靜，表明同步。不同步時(shí)及時(shí)處理。本組病例經(jīng)觀察未發(fā)現(xiàn)與呼吸機(jī)對(duì)抗征象。

2.2.2 氣道護(hù)理 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及其基礎(chǔ)疾病設(shè)置相應(yīng)合適的通氣模式和參數(shù)，防止過(guò)度通氣或通氣不足，引起病人更多不適。尤其在使用呼吸機(jī)最初24 h內(nèi)，密切觀察脈搏、心率、呼吸、血壓、神志、血?dú)夥治鲋笜?biāo)，與呼吸機(jī)配合是否協(xié)調(diào)、有無(wú)人機(jī)對(duì)抗等情況。出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)，指導(dǎo)病人進(jìn)行深而慢的、有節(jié)律的呼吸，教會(huì)病人隨呼吸機(jī)送氣而吸氣，以觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，使其呼吸與呼吸機(jī)同步，逐步適應(yīng)呼吸機(jī)。當(dāng)病人感覺(jué)使用不舒服或與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)時(shí)，要查找原因并通知醫(yī)生。根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸模式及參數(shù)，提高病人的舒適度。注意保持呼吸道的通暢，通氣前鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸。協(xié)助翻身叩背以促進(jìn)痰液的排出；若痰液粘稠無(wú)力咳出，可先做霧化吸入，鼓勵(lì)病人多飲水，促進(jìn)痰液稀釋。在呼吸機(jī)的濕化罐內(nèi)加無(wú)菌蒸餾水，同時(shí)加溫，加強(qiáng)對(duì)吸入氣體的溫濕化，解除痰液梗阻或支氣管痙攣，保持呼吸道通暢，提高治療效果。機(jī)械通氣病人常常感覺(jué)口渴，護(hù)理人員應(yīng)該常為病人濕潤(rùn)口腔、口唇等，以增加舒適感。

2.2.3 嚴(yán)密觀察病情 血?dú)夥治鍪菬o(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。上機(jī)前監(jiān)測(cè)血?dú)猓哉{(diào)整呼吸機(jī)的壓力水平，撤機(jī)前再次監(jiān)測(cè)血?dú)猓耘袛嗄芊癯窓C(jī)。上機(jī)2 h測(cè)血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)，若PaCO2下降過(guò)快，表明通氣過(guò)度，PaCO2下降過(guò)慢表明通氣不足，應(yīng)及時(shí)調(diào)整IPAP參數(shù)。監(jiān)測(cè)病人意識(shí)、血壓、心率、呼吸及SpO2的變化，通氣后若病人出現(xiàn)興奮、抽搐等癥狀。應(yīng)考慮換氣過(guò)度引起呼吸性堿中毒。應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；由于正壓通氣使回心血量減少，容易出現(xiàn)血壓下降和心率增快等血流動(dòng)力學(xué)的變化。出現(xiàn)咳嗽咳痰時(shí)，停機(jī)5～10min，讓病人將痰液咳出，以免影響通氣效果。

2.2.4 并發(fā)癥觀察及護(hù)理 常見(jiàn)的并發(fā)癥有胃腸脹氣、面部壓迫性損傷、面部皮膚過(guò)敏，要嚴(yán)密觀察并及時(shí)處理。本組8例病人出現(xiàn)漏氣，為面罩佩戴不當(dāng)引起，經(jīng)調(diào)整后漏氣現(xiàn)象消失。為避免面罩損傷面部，對(duì)于面頰部極度消瘦的病人，在頰部與面罩之間酌情用棉花墊襯托，以減少漏氣和皮膚壓迫；4例病人出現(xiàn)胃脹氣，經(jīng)指導(dǎo)病人用鼻吸氣，用口呼氣，避免張口呼吸，并使用胃腸動(dòng)力藥，如伊托必利10 mg口服，胃脹氣癥狀消失。

2.3 通氣治療后的護(hù)理

2.3.1 撤機(jī)后繼續(xù)觀察病人的生命體征、SpO2的變化。早期給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)病情、SpO2調(diào)整氧流量。

2.3.2 做好呼吸回路的消毒處理，與病人密切接觸的鼻罩及螺紋管每天更換，并用500mg∕L含氯消毒液浸泡30～60min，再用清水沖干凈，晾干備用。濕化罐內(nèi)濕化液每日更換，病人停用時(shí)濕化罐要進(jìn)行終末消毒處理。螺紋管和各接頭均為一次性物品。

3 小結(jié)

BiPAP呼吸機(jī)可明顯改善老年COPD并呼吸衰竭病人的臨床癥狀和血?dú)庵笜?biāo)，在病人沒(méi)有任何創(chuàng)傷的前提下，提供壓力支持，病人痛苦小、操作簡(jiǎn)單快捷；同時(shí)能做好通氣治療中的各項(xiàng)護(hù)理，可有效避免通氣治療過(guò)程中所引起的并發(fā)癥。而適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)、保持呼吸道通暢以及防治并發(fā)癥是護(hù)理工作的重點(diǎn)。

〔1〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 （2007）年修訂版 [S].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：7-16

〔2〕Rozzini R，Sabatini T，Trabucchi M.Non-invasive ventilation for respiratory failure in elderly patients[J].Age Ageing，2006，35（5）：546-547