老年性橈骨遠端骨折手術與非手術治療的療效比較

王巖松 李玉前 李宏斌

(江蘇省 南通市第三人民醫院骨科 226000)

橈骨遠端骨折是臨床最常見的骨折之一，約占急診骨折患者的1/7，尤其是老年人橈骨遠端骨質疏松，骨折率較高。對于老年性橈骨遠端不穩定骨折的治療方法目前仍有爭論，本文對我院自2000年10月至2008年10月92例年齡大于65歲的橈骨遠端不穩定骨折進行回顧性分析，以探討其最適宜的治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院自2000年10月至2008年10月年齡大于65歲的橈骨遠端不穩定骨折共92例，年齡65－86歲，平均74歲，男性35例，女性57例，非手術組50例，手術組42例。

AO分型見表1

表1 病人基本資料

1.2 冶療方法

入院后所有病例均先行手法復位石膏外固定，對于復位滿意的，繼續石膏固定，一周后復查X線，若骨折移位則再次復位，復位失敗則改行手術治療。非手術組:繼續石膏固定，4－6周復查X線，根據情況拆除石膏，并指導患者逐步加強腕關節功能鍛煉。手術組:5例為開放性骨折，采用外固定支架固定，術后2－3周開始功能鍛煉。37例入院后給予切開復位鋼板內固定，全部手術均在臂叢麻醉下進行，患者取仰臥位，前臂置于旋后位，橈骨遠端掌側入路，在橈側腕屈肌的橈側切一縱形切口，經橈側腕屈肌腱與橈動脈之間鈍性分離，部分切開旋前方肌至骨折端后，行手法復位，牽引恢復橈骨原有長度，經關節外復位，恢復掌傾角和尺偏角，采用“T”形鋼板螺絲釘內固定。術后石膏托固定2－3周，之后拆除石膏，指導患者開始功能鍛煉。

2 療效評定

2.1 對所有患者隨訪2周、6周、3月、6月、12月，比較影像學表現及功能恢復情況。包括腕關節活動度測定、影像學測定、DASH評分表測定［1］。腕關節活動度測定:測量腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏角度:影像學測定:測量掌傾角及尺偏角;DASH評分表測定:通過30項調查問卷的的形式對患者的軀體癥狀及功能進行評定。

2.2 統計學處理方法

使用統計學軟件Statal0.0，分別對各項指標作單因素方差分析，P＜0.05時差異有統計學意義。

2.3 結果

50例非手術治療，42例手術治療。在六個月時，手術組的腕關節活動度優于非手術組，而一年時，兩組活動度沒有明顯差異。影像學表現手術組明顯優于非手術組。DASH評分表測定各隨訪時間點均無明顯差異。結果詳見表2

表2 非手術組與手術組的隨訪結果比較

DASH 17.4 ±28.0 18.1 ±23.3 N 12個月背伸 54.6 ±14.9 54.8 ±18.7 N掌屈 51.8 ±11.1 47.8 ±13.1 N尺偏 30.3 ±7.1 29.9 ±8.8 N橈偏 22.9 ±13.4 18.7 ±7.9 N掌傾角 －5.8±10.4 6.2±9.2 ＜0.0001尺偏角 18.0 ±4.0 22.3 ±4.7 0.0001 DASH 12.1 ±29.6 10.0 ±20.3 N

3 討論

3.1 老年人多存在不同程度的骨質疏松，骨折多為粉碎性，橈骨遠端正常骨性解剖結構遭破壞，骨折端往往發生壓縮、嵌插，致橈骨短縮，下尺橈關節分離，掌傾角與尺偏角發生改變。治療上努力恢復腕部正常的掌傾角、尺偏角、橈骨遠端長度及關節，面平整［2］

3.2 目前，橈骨遠端骨折的治療方法很多，對于無移位或穩定的橈骨遠端骨折，手法復位石膏或夾板外固定是最常用的方法，大多數橈骨遠端骨折經保守治療能達到較好的效果，而且它損傷小，后遺癥少，康復過程短，避免了再次手術過程對局部組織的損傷，最大程度上減輕或避免了局部粘連的可能性及其對腕關節功能恢復的不利影響;而橈骨遠端骨折的手術治療要根據骨折的類型、粉碎程度、原始移位程度等因素來選擇較好的治療方式，手術治療可能會加重局部軟組織損傷，術中由于橈骨骨折端嚴重粉碎、短縮，難于將碎骨復位，造成局部骨質缺損，以及術中軟組織剝離過多，骨局部血運障礙，影響骨折愈合［3］但是手術治療在進行解剖復位的同時，通過可靠的固定方式實現早期的功能鍛煉，從而減少了骨折局部或全身并發癥的發生［4］.因此，兩種方法還是各有利弊。對于橈骨遠端骨折的冶療方式的選擇，一定要綜合考慮，制定出更為理想的治療方案。

3.3 而年齡不是決定治療方案的絕對因素，老年人的全身狀況、骨質疏松程度、骨折的類型、嚴重程度，對手的主觀功能期望要求等諸多因素影響著治療方案的選擇和療效［5］橈骨遠端骨折的治療不僅僅恢復和維持X線上表現的力線，更重要的是恢復肢體功能。對治療有效性的評價，不僅僅是醫師進行功能測量，包括腕和前臂的運動、穩定、靈巧和力量，同時還應該有患者的參與和評價。

3.4 綜合本研究筆者認為:手術治療患者的影像學表現優于非手術治療患者，非手術治療者僅在一定程度上影響腕關節的活動度，而一年后兩組關節功能的恢復無明顯差異，DASH評分也無差異。所以對老年人橈骨遠端骨折應客觀地選擇治療方法，治療方案的決定取決于骨折類型、移位程度、患者年齡、骨質疏松程度，更重要的是對患肢功能的期望需求等多方面因素。老年人對腕關節功能恢復的期望要求一般并不如青壯年。我們認為，對老年人的骨折治療，應重視預防，重視遠期預后、提高生活質量、療效最高、副作用最小、價格最低，慎重地選擇手術。

［1］Hudak PL，Amadio PC，Bombardier C.Development of an upper extremity out－come measure:the DASH(disabilities of the arm，shoulder and hand)［corrected］.The Upper Extremity Collaborative Group(UECG).Am J Ind Med.1996;29:602 －8.Erratum in:Am J Ind Med.1996;30:372.

［2］王紀亮，許建中.橈骨遠端骨折治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2005，13:1260 －1262.

［3］Hattori Y，Doi K，Estrella EP，Chen G.Arthroscopically assisted reduction with volar plating or external fixation for displaced intra－articular fractures of the distal radius in the elderly patients.Hand Surg.2007;12:1 －12.

［4］顧小明，瞿南初，蔣建新.有限切開復位外固定架聯合克氏針治療橈骨遠端不穩定骨折［J］.實用臨床醫雜志，2008，12(11):56 －57.

［5］張經緯，曾炳芳，馮建翔，等.微型鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(7):452.