粒細胞集落刺激因子宮腔灌注在反復著床失敗患者中的臨床應用觀察

劉曉艷，游慧嫻

(惠州市中心人民醫院生殖中心，惠州 516001)

輔助生殖技術(ART)是解決不孕不育的重要手段，目前該技術已取得突破性進展，但對于反復著床失敗的患者來說，獲得成功的妊娠仍較為困難。反復著床失敗(Repeated implantation failure，RIF)的定義是指40歲以下婦女在至少3個新鮮周期或冷凍周期中移植至少4 枚優質胚胎后仍未獲得臨床妊娠的建立[1]。獲得成功的妊娠主要基于胚胎質量和子宮內膜容受性，在胚胎質量良好的情況下，子宮內膜的容受性就成為能否成功妊娠的關鍵。目前子宮內膜容受性的評價指標較多，子宮內膜厚度作為其中一項指標因其具有簡單、無創的特點，而被廣泛應用于子宮內膜容受性的評價[2]。研究表明，子宮內膜厚度<7 mm[3～4]、8 mm[5]、或者≤7 mm[6]時臨床妊娠率下降，因此子宮內膜厚度是非常關鍵的指標。

研究表明，粒細胞集落刺激因子(Granulocyte colony stimulating factor，G-CSF)在生殖方面發揮著重要作用，通過影響基因的表達調節子宮內膜血管重塑、局部免疫及細胞粘附系統，使其發生一系列改變，從而影響子宮內膜厚度、腔上皮、腺上皮、間質的發育狀態及子宮內膜的血流灌注情況，最終形成能夠接受胚胎著床的一種綜合狀態[7]。本研究的目的在于探討宮腔灌注G-CSF對于改善子宮內膜容受性的效果，為提高RIF患者的FET助孕結局提供理論依據。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2019年1月至2020年5月在我院生殖中心行FET治療RIF患者的臨床資料。

納入標準：(1)符合RIF診斷標準：移植周期≥3次或者移植4個以上優胚未成功者；(2)女方年齡≤38歲；(3)不孕原因：輸卵管及盆腔因素，男方少、弱、畸形精子癥；(4)至少有1枚可利用囊胚。排除標準：(1)各種原因取消周期；(2)無囊胚移植、G-SCF應用禁忌癥；(3)子宮畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥患者；(4)ANA、抗心磷脂抗體等風濕相關指標異常，高凝狀態患者。

共納入符合標準的234個周期。按子宮內膜厚度不同分為兩組：薄型子宮內膜組(薄型組，A組)：6 mm≤既往子宮內膜厚度<8 mm，共115周期；正常子宮內膜厚度組(正常組，B組)：既往子內膜厚度≥8 mm，共119周期。兩組患者又根據黃體酮注射日宮腔灌注G-CSF注射液(特爾津，150 μg/支，廈門特寶生物工程)用量差異各分為3個亞組，其中A1組(n=38)和B1組(n=40)：黃體酮注射日宮腔灌注G-CSF注射液 300 μg；A2組(n=39)和B2組(n=39)：黃體酮注射日宮腔灌注G-CSF注射液150 μg；A3組(n=38)和B3組(n=40)：對照組，未灌注G-CSF注射液。比較各組間的一般基礎資料及臨床妊娠結局。

二、研究方法

1.G-CSF注射液灌注：患者排空膀胱，取截石位，用窺陰器暴露宮頸，常規消毒鋪巾，使用人工授精管及2 ml 注射器組合而成的灌注器，抽吸重組人 G-CSF 注射液1 ml。灌注器進入宮頸口，經宮頸順著子宮曲度進入宮腔，當觸及宮底部時稍退后將G-CSF緩慢推入宮腔，待注射器內藥物注射完畢，取出人工授精管。患者臀高仰臥位休息 15 min 后即可下床活動。

2.子宮內膜準備：所有患者均采用激素替代周期：月經第2天口服補佳樂(戊酸雌二醇片，拜耳，德國)4 mg/d，第6～10天加至6 mg/d，定期復查B超監測內膜生長情況；10 d后子宮內膜厚度仍<8 mm時，調整補佳樂用量9 mg/d，定期檢測內膜；20 d后，6 mm≤子宮內膜厚度<8 mm且E2≥367 pmol/L，與患者家屬溝通告知薄型子宮內膜移植的風險，取得同意后進行黃體酮注射(浙江仙琚制藥)。子宮內膜厚度≥8 mm及E2>367 pmol/L時直接進行黃體酮注射。

3.胚胎評估：結合參考文獻及本中心的實際情況，將優質胚胎培養至囊胚，囊胚評分依據Gardner標準[8]。優質囊胚定義為≥3BB；可利用囊胚定義為囊胚腔分期≥3，內細胞團或者胚胎滋養層細胞的評級>C，即≥3BC或者≥3CB。

4.妊娠結局及觀察指標：選擇D5囊胚行FET。14 d 后抽血查HCG水平(當HCG≥25 U/L，確定為HCG陽性)；移植4周后B超下見宮內孕囊者確定為臨床妊娠，孕周<12周發生胚胎停育診斷為早期流產。著床率=著床胚胎數/移植胚胎數×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%，早期流產率=早期流產周期數/臨床妊娠周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、一般情況比較

本研究共納入234個周期。各組患者間平均年齡、不孕年限、BMI及基礎生殖激素水平比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 各組間一般資料比較(-±s)

二、薄型組患者妊娠結局比較

薄型組宮腔灌注G-CSF注射液后各亞組移植日子宮內膜厚度A1組>A3組>A2組，且A1組顯著厚于其他兩組(P<0.05);各亞組間著床率和臨床妊娠率A1組>A2>A3組，早期流產率A1組0.05)(表2)。

表2 薄型組各亞組子宮內膜厚度及妊娠結局比較[(-±s)，%]

三、正常子宮內膜組患者妊娠結局比較

正常組宮腔灌注G-CSF注射液后各亞組間胚胎移植日子宮內膜厚度、著床率、臨床妊娠率、早期流產率比較均無統計學差異(P>0.05)(表3)。

表3 正常組各亞組子宮內膜厚度及妊娠結局比較[(-±s)，%]

討 論

隨著ART技術的發展，妊娠成功率有了大幅度的提高，但對于RIF患者來說，仍是需要繼續討論的問題。在臨床工作中，子宮內膜厚度是判斷可否行FET的重要指標。Gleicher等[9]對薄型子宮內膜患者在胚胎移植日宮腔灌注 300 μg G-CSF，結果顯示，用藥后患者子宮內膜明顯增厚并且全部妊娠。 隨后 Gleicher等[10]再次對21例年齡高達 40歲的不孕患者進行前瞻性觀察，納入的所有不孕患者HCG 日子宮內膜<7 mm，進行宮腔灌注后，所有患者子宮內膜均增厚。Li等[11]對子宮內膜<7 mm的FET患者在排卵日或黃體酮注射日宮腔灌注G-CSF 100 μg，結果顯示種植率及臨床妊娠率均呈升高趨勢。有Meta分析表明，對于薄型子宮內膜的患者來說，宮腔內灌注G-CSF可以改善妊娠結局[12-13]。一篇系統分析表明，在RIF的薄型子宮患者中，大部分研究都顯示使用G-CSF可以提高子宮內膜厚度[14]。高明霞等[15]研究發現，G-CSF 組的臨床妊娠率顯著高于對照組。在本研究中，薄型子宮內膜使用 G-CSF后厚度顯著增加，300 μg組與150 μg組和對照組比較有統計學差異，同時著床率、臨床妊娠率雖無統計學差異但有升高趨勢。

關于G-CSF 能否提高子宮內膜厚度正常的不孕患者的妊娠結局，Barad等[16]的隨機對照研究結果顯示，灌注組和對照組的內膜變化、胚胎種植率及臨床妊娠率均無統計學差異，該研究認為對于子宮內膜增殖正常的患者來說，G-CSF 宮腔灌注并沒有帶來益處。還有一項研究也顯示，在子宮內膜厚度正常的RIF患者中，G-CSF宮內灌注并不能改善患者的子宮內膜厚度[17]。Maryam等[18]將正常子宮內膜厚度的標準IVF不孕患者隨機分為2 組，治療組行取卵日宮腔灌注 300 μg G-CSF，對照組未行宮腔灌注，結果顯示兩組間臨床妊娠率及流產率均無統計學差異。所以對于子宮內膜正常IVF患者，宮腔灌注 G-CSF 并不能改善臨床結局。本研究顯示在子宮內膜厚度正常組中，不同G-CSF劑量組間移植日子宮內膜厚度無顯著變化，著床率、臨床妊娠率亦均無統計學差異。提示我們對于RIF患者而言，子宮內膜厚度正常時G-CSF對其厚度的增加無顯著作用；但子宮內膜厚度作為評價子宮內膜容受性的一個指標，應用G-CSF后可能改善子宮內膜容受性，使著床率、臨床妊娠率有升高趨勢。

從本研究的結果來看，在RIF的薄型子宮內膜患者中，采用宮腔灌注G-CSF治療，能夠顯著增加子宮內膜厚度，著床率、臨床妊娠率均有升高趨勢，早期流產率有下降趨勢，部分改善FET妊娠結局。但本研究樣本量較小，尚不能得出有統計學差異的結果，后續將繼續擴大樣本量，探究G-CSF是否真的能有效改善RIF患者的妊娠結局。