85例輕度慢性乙型肝炎患者肝組織病理及中醫(yī)證型的相關(guān)性分析*

畢德青 楊進(jìn)虎 朱肖鴻

（1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州310018；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州310018）

我國(guó)是乙肝大國(guó)，據(jù)2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)結(jié)果推算，我國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染者約9 300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2 000萬(wàn)例[1]。目前，抗乙肝病毒治療在慢性乙肝治療中的地位已得到確立。我國(guó)2005年肝病指南指出，對(duì)HBV-DNA≥105拷貝/mL(HBeAg陰性者為≥104拷貝/mL)，如ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knode11 HAI≥4，或≥G2炎癥壞死者應(yīng)考慮抗病毒治療；對(duì)慢性HBV攜帶者，應(yīng)動(dòng)員其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)顯示Knode11 HAI≥4，或≥G2炎癥壞死者應(yīng)考慮抗病毒治療。2008年亞太肝病學(xué)（APASAL）乙肝指南建議：對(duì)于存在病毒復(fù)制并ALT升高的患者或年齡大于40歲、ALT水平在正常值較高水平的患者在治療前應(yīng)進(jìn)行肝活檢。可見(jiàn)肝組織學(xué)檢查對(duì)于慢性乙肝患者抗病毒治療的選擇具有重要意義。然而，因?yàn)楦未┐虨橛袆?chuàng)性檢查，部分醫(yī)院條件限制，以及患者依從性等問(wèn)題，對(duì)于臨床癥狀、體征較輕及肝功能輕度損害的輕度乙型肝炎患者常疏于診治。本研究選取85例輕度慢性乙型肝炎患者進(jìn)行研究，以了解輕度慢性乙型肝炎患者肝組織病理情況及中醫(yī)證型的分布，分析肝臟病理與中醫(yī)證型的各自特點(diǎn)及相互關(guān)系，以期為輕度慢性乙型肝炎患者的診治提供參考，為中醫(yī)證型的現(xiàn)代研究提供幫助。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 課題來(lái)源于國(guó)家十一五重大科技專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目《慢性乙型肝炎證候規(guī)律和中西醫(yī)結(jié)合治療方案研究》。所有病例均來(lái)自浙江省中醫(yī)院肝病科2009年5月～2011年3月住院慢性乙型病毒性肝炎患者。診斷符合2005年我國(guó)肝病指南慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）1×ULN≤ALT≤2×ULN；（2）HBV-DNA ≥105拷 貝 /mL（HBeAg陰性者為≥104拷貝 /mL）；（3）近 1個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用過(guò)保肝降酶中西藥物，近2年未行抗病毒治療；（4）年齡 18～65 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嗜肝病毒感染的肝炎；（2）慢性重型肝炎和肝硬化；（3）伴有心、腎、肺、內(nèi)分泌、血液、代謝及胃腸道嚴(yán)重原發(fā)病患者或精神病患者；（4）孕婦或哺乳期婦女。參照1991年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)天津會(huì)議《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》分為5型：濕熱中阻型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡(luò)型、脾腎陽(yáng)虛型。由2名副主任中醫(yī)師協(xié)同進(jìn)行辨證分型。

1.3 肝組織病理學(xué)檢查 經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)獲取肝組織，全程B超定位，穿刺點(diǎn)2%利多卡因局麻后以美國(guó)16 G Tru-cut一次性肝組織活檢針進(jìn)行穿刺；組織長(zhǎng)度1.5～2 cm，10%甲醛固定，石蠟包埋，4μm厚連續(xù)切片，常規(guī)HE、網(wǎng)狀纖維染色。參考2000年西安會(huì)議《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出肝組織病理程度分級(jí)，將炎癥活動(dòng)度分為1～4 級(jí)（G1～G4，無(wú)炎癥為 G0），纖維化程度分為 1～4期（S1～S4，無(wú)纖維化為S0）。病理科醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，各協(xié)作單位指定固定病理醫(yī)生盲法閱片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Kruska1-Wa11is H秩和檢驗(yàn)進(jìn)行多組等級(jí)資料比較并計(jì)算χ2值，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分布 85例患者中肝郁脾虛43例（50.6%），濕熱中阻 35例（41.2%），肝腎陰虛 2例（2.4%），脾腎陽(yáng)虛2例（2.4%），瘀血阻絡(luò)3例（3.5%）；中醫(yī)證型以肝郁脾虛、濕熱中阻為主，分別占50.6%、41.2%。

2.2 病理分布情況 85例患者中炎癥活動(dòng)度以G1、G2為主，分別占21.2%、68.2%；纖維化分級(jí)以S1、S2為主，分別占 21.2%、57.6%。見(jiàn)表 1。

表1 輕度慢性乙型肝炎患者肝組織病理分布情況 例(%)

2.3 中醫(yī)證型與病理 數(shù)據(jù)顯示，各證型間炎癥活動(dòng)度肝郁脾虛＜濕熱中阻＜瘀血阻絡(luò)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各證型間纖維化分級(jí)肝郁脾虛＜濕熱中阻、瘀血阻絡(luò)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），濕熱中阻與瘀血阻絡(luò)及其他各組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表 2、表 3。

表2 輕度慢性乙型肝炎患者中醫(yī)證型與肝組織炎癥活動(dòng)度的關(guān)系 例

表3 輕度慢性乙型肝炎患者中醫(yī)證型與肝組織纖維化程度的關(guān)系 例

3 討論

表2、表3數(shù)據(jù)顯示各證型間炎癥活動(dòng)度肝郁脾虛＜濕熱中阻＜瘀血阻絡(luò)，纖維化分級(jí)肝郁脾虛＜濕熱中阻、瘀血阻絡(luò)，以上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。濕熱中阻與瘀血阻絡(luò)組纖維化比較及其他各組間病理結(jié)果比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與病例數(shù)較少有關(guān)。相似結(jié)果可見(jiàn)于多處報(bào)道，如王萬(wàn)娥等[2]認(rèn)為慢性乙型肝炎中肝郁脾虛、濕熱中阻、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)型病情逐漸加重，肝郁脾虛證肝臟病變最輕。梁柱石等[3]研究表明：無(wú)瘀血的證型包括虛證和實(shí)證，即濕熱中阻型、肝郁脾虛型、脾腎陽(yáng)虛型的肝臟病理分級(jí)分期在G1～G2、S0～S2，瘀血阻絡(luò)型多在 G3～G4、S3～S4。他認(rèn)為根據(jù)瘀血阻絡(luò)的存在與否可以粗略的估計(jì)肝病病理分級(jí)分期范圍，而以虛實(shí)分型則難以判斷肝臟的病理改變程度。王寶珍等[4]觀察133例慢性乙型肝炎肝纖維化中醫(yī)證型與肝組織病理分級(jí)、分期的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不同證型間肝纖維化程度和炎癥活動(dòng)度均有顯著差異。肝郁脾虛型S1級(jí)G2期較多，濕熱中阻型S2級(jí)G2、G3期較多，肝腎陰虛型和脾腎陽(yáng)虛型S3級(jí) G2、G3期較多，瘀血阻絡(luò)型以 S3、S4級(jí) G4期為主。

符合本文標(biāo)準(zhǔn)的輕度慢性乙型肝炎患者，病理程度以輕度為主，中醫(yī)證型以肝郁脾虛、濕熱中阻為主，肝郁脾虛可能為所占比最高證型。其中濕熱中阻證在中、重度分布較高，說(shuō)明慢性乙肝中、重度患者體內(nèi)濕熱較盛，正邪紛爭(zhēng)較劇[5]。輕度慢性乙肝患者病情的臨床分度與病理分級(jí)及中醫(yī)病機(jī)發(fā)展規(guī)律具有一定的一致性，但僅從生化指標(biāo)ALT升高程度不能完全判斷慢性乙肝患者病情嚴(yán)重程度，對(duì)慢性乙肝病情的判斷除了臨床生化指標(biāo)外，可以參考其他因素如病理及中醫(yī)證型進(jìn)行綜合考慮。對(duì)于1×ULN≤ALT≤2×ULN慢性乙肝抗病毒治療的選擇，肝組織學(xué)檢查具有重要意義；除了HBV-DNA及病理指標(biāo)外，我們應(yīng)考慮其他如中醫(yī)證型、年齡等參考因素綜合評(píng)判慢性乙肝患者抗病毒治療與否。中醫(yī)現(xiàn)代化是必然趨勢(shì)，但不能完全按西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)尋求將客觀檢測(cè)指標(biāo)與中醫(yī)成分的一一對(duì)應(yīng)，而應(yīng)在保留中醫(yī)的整體性?xún)?yōu)勢(shì)的同時(shí)吸收西醫(yī)及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)成果，努力推進(jìn)中醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化，由朱文峰教授提出的“證素理論”及“證素辨證體系”可能為中醫(yī)發(fā)展帶來(lái)突破性希望。

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[2]王萬(wàn)娥,徐明.慢性乙型肝炎臨床分度與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系[J].江蘇中醫(yī)藥,2006,27(3):33

[3]梁柱石,陳視英,周德政,等.147例慢性肝炎中醫(yī)證型病理分級(jí)分期[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,1998,12(3):25

[4]王寶珍,劉成,薛惠明.慢性乙型肝炎肝纖維化中醫(yī)證型與肝組織病理分級(jí)、分期關(guān)系的探討[J].上海中醫(yī)藥雜志,2001(12):10-12

[5]馮培民,龔枚.慢性乙肝濕熱中阻證辨證客觀化相關(guān)因素多元統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2008,12(23):1 060