羊水乳酸值對胎兒窘迫的預測價值

陳衛紅 鄭九生 張寶珍 彭凱欣 茍永玲 陳寧寧 林琴

（江西省婦幼保健院 南昌330006）

缺氧所致的胎兒窘迫、新生兒窒息是圍產期威脅胎兒、新生兒安全的重要并發癥，因窒息缺氧導致多器官損害、新生兒缺血缺氧性腦病及其傷殘的發生已日益受到重視。據統計，7%～15%圍產兒死亡和兒童神經損害是由于分娩時缺氧所致[1]。我們通過測定足月胎兒臨產時的羊水乳酸水平，探討羊水乳酸在早期預測胎兒窘迫中的應用價值。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究收集了2006年4月～2010年1月在我院陰道分娩的孕37～41+6足月單胎頭位產婦，臨產前B超胎兒發育正常，將產程中出現不良胎監圖形130例和羊水糞染87例作為觀察組，將產前正常胎監圖形、羊水清且有良好結局的新生兒240例作為對照組，用生化儀以干化學法測定羊水及新生兒臍動脈血乳酸水平，采臍血同時取樣做胎兒的血氣分析。待產過程中進行全程胎心監護。排除標準：（1）臨產前B超檢查提示羊水過多或羊水過少；（2）有嚴重內科合并癥如重度貧血、心肺肝腎疾病、糖尿病等；（3）有妊娠并發癥如妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限、妊娠期肝內膽汁淤積癥等。

1.2 樣本采集

1.2.1 羊水采集 所有觀察對象于宮口開大3 cm以上時常規消毒外陰、陰道，用干棉球拭凈陰道及宮頸分泌物，未破膜者行人工破膜，對胎膜已破且發現羊水糞染者行陰道檢查時用手輕輕上推頭后經陰道用5 mL注射器吸取羊水3 mL，離心10 min后取其上清液10 μL。

1.2.2 臍血采集 胎兒娩出后，立即鉗夾約20 cm長的臍帶。用肝素化的2.5 mL塑料注射器抽取臍動脈血1 mL，密封后即行血氣分析（德國Rapid1ab348血氣分析儀），乳酸檢測采用美國BeckmanLX20WG全自動生化儀。

1.3 測定方法 用生化儀以干化學法測定羊水、臍動脈血漿乳酸值及臍血pH值。

1.4 不良胎兒監護圖形的診斷標準 不良胎心宮縮圖（CTG）分為：（1）持續性胎心動水平異常，包括胎心動過速（＞160 bpm）或過緩（＜120 bpm），持續 10 min；（2）反復發生的輕中度變異減速，包括：無論胎心率下降幅度如何，只要持續時間＜30 s，或無論持續時間長短，只要胎心率80 bpm以上，或胎心率最低點在 70～80 bpm，持續時間 ＜60 s；（3）重度變異減速，胎心率可降至 60 bpm，持續時間 ＞60 s；（4）胎心基線異常：基線變異性降低，無增速或伴減速。

1.5 胎兒窘迫及新生兒窒息的診斷 以臍動脈血pH＜7.20診斷胎兒窘迫[2]。新生兒出生時1 min或5 min Apgar評分≤7分診斷為新生兒窒息。

1.6 數據分析 采用SPSS統計學軟件包分別進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結果

2.1 各組羊水、臍血乳酸水平和臍血pH的比較羊水Ⅰ度及Ⅱ度糞染而胎兒監護正常的病例羊水乳酸值與對照組比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）；而羊水Ⅲ度糞染病例的羊水及臍血乳酸水平明顯高于對照組（P＜0.05），臍動脈血pH也明顯低于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 各組羊水臍血乳酸水平和臍血pH的檢測結果 (±S) mmol/L

表1 各組羊水臍血乳酸水平和臍血pH的檢測結果 (±S) mmol/L

組別 n 羊水乳酸值 臍血乳酸值 臍血pH值對照組 240 7.20±0.88 3.12±0.55 7.25±0.04羊水Ⅰ度糞染 41 7.27±0.80 2.74±0.29 7.31±0.06羊水Ⅱ度糞染 27 7.75±2.01 3.14±0.57 7.25±0.07羊水Ⅲ度糞染 19 11.11±2.62 5.37±0.53 7.11±0.08

2.2 胎兒監護改變與羊水乳酸、臍血pH的關系觀察組中異常CTG 130例，心動過速41例，輕度變異減速46例，胎心基線異常23例，重度變異減速20例，其中胎心基線異常和重度變異減速的產婦羊水乳酸水平、新生兒臍血乳酸值顯著升高，與正常CTG、心動過速及輕度變異減速比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 胎兒監護改變與羊水臍血乳酸、臍血pH的關系 (±S) mmo1/L

表2 胎兒監護改變與羊水臍血乳酸、臍血pH的關系 (±S) mmo1/L

胎兒監護圖形類別 n 羊水乳酸值 臍血乳酸值 臍血pH值正常CTG 240 7.20±0.88 3.12±0.55 7.25±0.04異常CTG 心動過速 41 7.33±1.32 3.09±0.51 7.27±0.04輕度變異減速 46 7.41±1.76 3.10±0.48 7.28±0.09胎心基線異常 23 9.92±1.30 5.97±0.53 7.11±0.08重度變異減速 20 10.01±1.17 6.13±0.42 7.14±0.05

2.3 臍血pH值與羊水乳酸水平的關系 觀察組中，以新生兒臍血pH值＜7.20診斷胎兒窘迫57例，其中17例出現新生兒窒息，轉入新生兒重癥監護病房（NICU）4例，其羊水乳酸水平為（10.76±1.12）mmo1/L，較新生兒臍血pH≥7.20者的羊水乳酸水平（7.34±0.41）mmo1/L明顯升高，差異有顯著性（P ＜0.05）。

3 討論

胎兒主要通過葡萄糖進行代謝。正常情況下，有充足的氧氣供應，胎兒進行有氧代謝。葡萄糖通過糖酵解途徑，分解發生CO2和H2O，并釋放出大量能量，CO2和H2O很容易通過胎兒胎盤循環予以清除。因此，當各種因素導致胎盤循環障礙或胎兒胎盤氣體交換不足而發生缺氧時，CO2在血液中的濃度增加，致pH值下降，形成酸中毒。發生低氧血癥時，胎兒可進行一系列代償，通過交感神經的興奮，分泌腎上腺兒茶酚胺及皮質醇，使血壓升高，心率加快，胎兒體內血液再分配以滿足重要臟器的血氧供應。當缺氧繼續發展，則迷走神經興奮，動靜脈血管擴張，有效循環血量下降，致使心臟等臟器功能受損，中樞神經功能抑制，進而胎動減少，胎心發生明顯變化，出現缺氧缺血性腦病，甚至胎死宮內。目前普遍采用的電子胎心監護及對羊水形狀的觀察，雖對嚴重的宮內缺氧起到了一定的預報作用，但由于存在較高的假陽性率和不能反映胎兒對缺氧不同程度代償的能力，導致了一些不必要的干預，在一定程度上增加了剖宮產率[3]。

有學者提出，胎兒宮內窘迫或嚴重的新生兒窒息是由于氣體交換機制受損，導致低氧進行性加重、高碳酸血癥，胎兒、新生兒處于明顯的代謝性酸中毒狀態。代謝性酸中毒時，高濃度的氫離子可使蛋白質變性，低pH可抑制輔酶Ⅰ的再氧化和神經遞質的再攝取，促進自由基的形成，使溶酶體通透性增加，甚至破裂，造成溶酶體中水解酶的釋放，從而加重神經元損傷[4]。Penrice等[5]發現，窘迫胎兒腦組織中乳酸水平直接關系到其出生后有無神經損傷的表現。乳酸是該狀態的特異性生化指標[6]，乳酸是無氧代謝的終產物，在缺氧或氧供不足時，葡萄糖分解生成丙酮酸并進一步轉化為乳酸和H+，同時生成2分子ATP。正常情況下，乳酸/丙酮酸保持一個比較穩定(10:1)的比例，缺氧時血乳酸值可升高[7]。而臍血乳酸升高時，羊水乳酸也隨之變化，胎兒缺氧時羊水乳酸水平升高，并隨缺氧程度的加重而明顯上升，羊水乳酸水平能夠反映胎兒循環中的血乳酸水平，羊水乳酸值測定對胎兒窘迫的診斷有一定臨床價值。張海鷹等報道，以活躍期羊水乳酸值＞8.9 mmo1/L為異常值來診斷胎兒窘迫發生的敏感性，特異性陽性預測值及陰性預測值分別為61.9%、88.2%[8]。

分娩時胎兒監護的目的是及時阻斷缺氧對胎兒的損害，同時也避免對胎兒進行不必要的干預。作為無氧代謝的終產物，乳酸的測定更直接地反映了胎兒代謝性酸中毒的程度，從而為我們確定胎兒在宮內的缺氧程度、評估胎兒的預后提供了可靠的依據[9]。本研究結果顯示，胎心基線變異不良、重度變異減速及羊水Ⅲ度糞染與羊水乳酸升高密切相關。一般來說，臨床上認為產時如胎心率持續≥160 bpm，尤其是≥180 bpm，或≤100 bpm，并伴羊水Ⅱ度或Ⅲ度糞染可診斷胎兒窘迫。然而，臨床上更多見的是產程中出現Ⅰ度、Ⅱ度羊水糞染合并不良CTG圖形，如同時結合羊水乳酸測定有助于提高胎兒窘迫預測的準確性，是一種有效、準確的診斷胎兒窘迫的方法。隨著對胎兒缺氧后的代謝變化及組織損傷機理的不斷探討，一系列反映代謝性酸中毒的生化指標日益受到關注，將羊水乳酸和其他生化指標與胎心監護聯合應用以提高胎兒宮內監測的靈敏性及特異性，是胎兒監護的發展趨勢。

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