糖尿病患者社區綜合管理的效果觀察

張曉梅 江蘇省南京市鎖金村社區衛生服務中心內科 210042

隨著社區衛生服務工作的進一步發展，糖尿病等慢性病的管理工作正成為社區衛生工作的重點。糖尿病患者不可能長期住院行規則治療，所以通過改變生活方式及保持合理的飲食、運動與體重，不僅可以降低2型糖尿病的風險，而且是經濟、方便、安全有效的預防措施［1］。為此，筆者選擇2009年1月－2010年12月在鎖金村社區衛生服務中心接受糖尿病管理小組定期隨訪的2型糖尿病患者共100例為研究對象，進行為期2年的糖尿病分層管理的研究，目的是探討充分利用社區醫療資源，建立規范有效的糖尿病管理途徑，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選標準：選擇2009－2010年在南京市鎖金社區衛生服務中心建立健康檔案的2型糖尿病患者共100例；排除嚴重并發癥（心、腦、腎、周圍血管）；知情同意者。排除標準：中途出現其他嚴重疾病者；不服從管理，接受定期隨訪率＜80%者。

1.2 患者基本情況 100例患者均接受并完成隨訪，將其隨機分為兩組（強化管理A組、一般管理B組），A組男23例，女27例，平均年齡67.1歲；B組男21歲，女29例，平均年齡65.4歲。兩組患者女性多于男性；平均年齡66.3歲；病程1～26年；并發高血壓占61%（A組32例，B組29例）；冠心病占22%（A組12例，B組10例）；腦梗死占15%（A組7例，B組8例）；眼底病變占6%（A組4例，B組2例）。兩組基本資料經統計學處理（P＞0.05）差異無顯著性，具有可比性。

1.3 研究方法 兩組均建立健康檔案，有詳細的隨訪及就診記錄。A組患者1年中主動到中心門診就診加專職管理醫師電話隨訪不少于24次，并發放宣傳資料、組織糖尿病專題講座；B組亦發放宣傳資料、組織糖尿病專題講座、由患者自行在本中心門診及外院就診，1年中就診次數不少于6次，并有本中心全科醫師將就診結果記錄在案。

1.4 評價指標 糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、LDL－C、醫療總費用。

2 結果

2.1 兩組管理前后各項指標變化情況 HbA1c均值變化情況，A組下降1.6%，B組下降1.4%；FPG ：A組平均下降2.3mmol／L，B組平均下降1.6mmol／L；2hPG：A組平均下降5.3mmol／L，B組平均下降4.4mmol／L；LDL－C：A組平均下降1.22mmol／L，B組平均下降0.28mmol／L；醫藥費用 A組有較明顯上升，與A組患者接受管理后檢查費用明顯上升有關。A、B兩組管理前后均有差異，A組的差異性較B組更顯著。見表1。

表1 兩組管理前后各項指標平均值比較

2.2 兩組患者管理前、后對糖尿病知識的認識 兩組患者管理前后對糖尿病知識的正確認識均有提高，其中A組接受管理后，知道控制飲食總熱量的達到85%、運動最佳時間的82%、HbA1c值意義的78%、計算體重指數公式的87%、糖尿病診斷標準的達到93%、血糖控制理想指標的84%、血壓控制理想指標的83%、糖尿病慢性并發癥的達到86%。同樣的調查問卷B組的知曉率分別只有43%、56%、47%、68%、64%、59%、51%、45%。A組患者均能堅持合理飲食、運動、藥物治療、遵醫囑復診、查血糖、主動檢查足部等；B組患者的依從性明顯低于A組患者。

3 討論

隨著我國人民生活水平的提高和人均壽命的延長，由于不健康生活方式的影響，糖尿病的發病率迅猛增長，形成流行趨勢。糖尿病的管理工作，成為社區慢病管理工作的重要任務。對患病人群進行系統管理，合理利用社區衛生服務資源，發揮全科醫師作用，為糖尿病患者提供一對一的專職服務。對糖尿病患病人群進行有效干預，系統治療，增強其正確治療疾病的意識，預防和延緩糖尿病的并發癥的發生，提高患者的生活質量，降低整體醫療費用，減少整個社會醫療資源的不合理消耗。

糖尿病教育對糖尿病的綜合治療尤其重要，經過系統的糖尿病教育，提高患者對糖尿病知識的認知程度，從而提高其對治療的依從性，達到控制慢性并發癥發生發展，合理配置醫療資源的目的［2］。從本研究可以看出，管理前后患者對糖尿病的正確認識有了明顯提高，而以全科醫師一對一管理的A組效果好于B組。這是因為在通過講座、書面傳授知識的基礎上，又接受專職全科醫師的一對一系統管理，面對面的反復教育，個體化的制定治療計劃，指導和督促患者的飲食、運動、藥物治療，可以增強患者對專職全科醫師的信任及治療疾病的信心，加強和改善醫患關系，從而提高患者對治療的依從性，最終達到有效控制糖尿病的目的。

本研究顯示：經專職全科醫師對糖尿病的強化管理后可以顯著改善糖尿病患者的糖代謝紊亂，使空腹血糖和餐后血糖的平均水平分別降到了6.5mmol／L、7.3mmol／L，HbA1c降到6.8%，接近中國糖尿病防治指南的標準［3］，說明經過系統的綜合管理，完全有條件有效地控制血糖水平。本文還顯示，強化管理組的血壓、血脂的代謝異常也得到了顯著性改善，伴隨高血壓、脂代謝異常等代謝征的被糾正，將會有效的減少動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的發生率和死亡率。雖然本試驗時間短，樣本量少，尚不能完全反映糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變和心腦血管疾病發生率的顯著變化。但是能長期良好地控制各項代謝指標，一定可以取得減少慢性并發癥的效益［2］。隨著強化糖尿病的管理，患者各項代謝指標得到良好的控制，減少了病情波動的機會和發生并發癥的機會，也就減少了發生的大額醫療費用支出的可能，最終節約了整個社會有限的醫療資源，此項工作的意義就在于此。

［1］韓萍，何冰.2型糖尿病是可預防的（從循證醫學得到的啟迪）〔J〕.遼寧實用糖尿病雜志，2003，11（2）：11－13.

［2］許曼音.糖尿病學〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2003.

［3］中國糖尿病防治指南編寫組.中國糖尿病防治指南〔M〕.北京：北京醫科大學出版社，2004.