磷酸肌酸鈉對老年脊柱手術患者的心肌酶學的影響

林巖峰，鄭武揚，王慶祥

(1.廈門機場急救中心，福建廈門361006;2.廈門大學附屬第一醫院心內科，福建廈門361003;3.廈門大學附屬第一醫院麻醉手術科，福建廈門361003)

脊柱手術創傷大，出血相對較多，致使術中血壓波動，易引起老年患者心肌缺血/再灌注損傷，因此，這種病理生理學變化為圍術期心肌保護提出了較高的要求。目前，磷酸肌酸已經應用于臨床中，并取得了顯著的臨床效果。但目前關于磷酸肌酸對老年患者圍術期的心肌保護報道很少，研究旨在探討磷酸肌酸鈉對老年脊柱手術患者的心肌酶學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1～4月我院收治的67例行脊柱手術老年患者，年齡55～75 歲，體質量 51～78 kg，納入的所有患者術前均無心肌梗死、心律失常、重度高血壓和肝腎疾病，ASAⅠ～Ⅱ級。

1.2 方法 67例患者隨機均分為對照組(S組，n=33)和試驗組(P組，n=34)。P組予注射用磷酸肌酸鈉2 g于術前30 min開始輸注，術后繼續應用磷酸肌酸鈉2 g。麻醉誘導用芬太尼 4 μg/kg、依托咪酯 2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。氣管內插管后行機械通氣，調節潮氣量和呼吸頻率，使 PaCO2維持在4.67～5.33 kPa，麻醉維持用1%～3%七氟烷，維庫溴銨間斷靜脈注射維持肌松。術中維持血壓于 95～130/68～90 mm Hg，心率 56～78次/min。觀察指標:于手術開始前、手術結束時、術后24 h抽靜脈血，測定血細胞比容(hematocrit，HCT)、磷酸肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗或t'檢驗，組內比較采用單因素方差分析(ANOVA)，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期心肌酶譜 兩組術前HCT、CK、CK-MB和LDL水平無統計學差異(P均＞0.05)。手術結束時，兩組中CK和LDH水平均較術前明顯升高(P均＜0.05)，HCT 降低(P ＜0.05);但與 S 組相比，CK 和LDL的升高程度均明顯減少(P均＜0.05)，而兩組術后HCT無明顯差別(P均＞0.05)。術后24 h時，CK、CK-MB和LDL均繼續升高，而P組和S組間具有統計學差異，前者明顯低于后者(P＜0.05)(表1)。

2.2 不良反應 試驗組無藥物相關不良反應，試驗組與對照組均未發生圍術期心肌梗死、腦卒中，無院內死亡病例。

3 討論

磷酸肌酸是人體內源性活性物質，是一種高能磷酸化合物，是高能磷酸基的暫時貯存形式，主要存在于心肌、骨骼肌、腦等高耗能器官的細胞內，通過肌酸激酶的作用，磷酸肌酸很快供給腺苷二磷酸以磷酸基生成腺苷三磷酸，提供細胞代謝過程中所需能量。外源性磷酸肌酸的藥理作用包括維持細胞高能磷酸的水平和穩定細胞膜和線粒體膜。臨床研究證實［1］，外源性磷酸肌酸鈉在心臟手術中可減少心臟損傷、降低心肌酶水平、提高心臟自動復跳率、減少術后正性肌力藥用量。

表1 兩組患者圍術期HCT、CK、CK-MB和LDH的變化(±s)

表1 兩組患者圍術期HCT、CK、CK-MB和LDH的變化(±s)

S 組 33 40.9 ±6.0 28.8 ±4.1 36.6 ±4.3 60.2 ±9.3 80.5 ±0.88 0.46 1.19 0.72 2.51 7.68 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 n CK-MB(U/L)手術開始 手術結束 術后24 h 11.4 217.7 ±53.4 P 組 34 39.6 ±5.4 29.4 ±5.5 37.3 ±5.1 61.9 ±10.2 73.7 ±10.5 125.9 ±43.6 t±34.2 336.3 ±42.2 P 組 34 15.7 ±2.9a 17.4 ±3.8 21.6 ±5.0 163 ±33.9 170.5 ±29.8 223.7 ±33.1 t 24 h S 組 33 16.3 ±3.2 19.2 ±4.6 30.1 ±6.7 172 ±30.6 237.8 LDH(U/L)手術開始 手術結束 術后0.76 1.75 5.96 1.12 8.48 12.1 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

心肌細胞損傷形成和發展的重要因素是能量代謝障礙［2］。心肌細胞損傷的機制中，細胞內高能磷酸化合物的數量與細胞的存活和收縮功能恢復能力之間存在緊密關系。脊柱手術患者由于創傷大、手術時間長等，術中、術后容易出現大量失血，交感神經系統興奮，導致心肌缺血缺氧，能量代謝異常。因此術中、術后心肌能量代謝異常是圍術期發生心肌損傷的危險因素之一，特別是老年人［3］。本研究結果顯示，兩組患者術后心肌酶 CK、CK-MB、LDH增高，但試驗組增高的幅度明顯比對照組小，表明給予磷酸肌酸鈉可以在一定程度上減輕因脊柱手術圍術期心肌的損害。術中長時間缺血時，心肌迅速從有氧代謝轉為無氧代謝，腺苷三磷酸生成減少，心肌細胞內高能磷酸鹽含量下降，尤其以磷酸肌酸最為顯著，可導致磷酸肌酸接近耗竭［4］。外源性磷酸肌酸鈉能夠提高動脈血氧分壓，提高能量儲備［5］。因此推測，外源性磷酸肌酸鈉可能通過提供心肌磷酸肌酸，改善能量代謝，抑制圍術期心肌細胞損害。

總之，本試驗結果顯示，老年患者在脊柱手術圍術期可引起心肌細胞損傷，而圍術期應用磷酸肌酸鈉可以明顯降低血中心肌酶的水平，磷酸肌酸鈉可能具有一定的對抗心肌損傷和心肌保護的作用。

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