住院藥房醫囑擺藥中存在的問題及其解決辦法

李 輝，趙錦歡，林偉斌，季 波，趙樹進（廣州軍區廣州總醫院藥劑科，廣州市 510010）

在醫院信息系統（HIS）中，住院藥房醫囑擺藥子系統占據了重要的地位，其應用使護士從手工錄入醫囑中擺脫出來，減少了手抄醫囑可能出現的錯誤。我院自1997年底應用“軍衛一號”HIS以來，藥房的庫存管理工作即由計算機管理代替了手工記賬，大大提高了管理水平[1]。1999年我院住院藥房通過“軍衛一號”HIS醫囑擺藥子系統（以下簡稱醫囑擺藥系統）實行中心擺藥，既方便了臨床，又提高了工作效率，使藥品的流動更趨合理[2]。

目前，我院住院藥房24小時開放，正班時間周一至周六每日8∶00－17∶30擺所有長期、臨時醫囑用藥，周日8∶00－17∶30擺當日新入院患者長期醫囑和辦理當日出院患者退藥，以及擺所有臨時醫囑用藥；非正班時間（當日17∶30－次日8∶00）只擺臨時醫囑用藥，不調配大輸液，不辦理退藥[3]。正班時間要求護士到住院藥房柜臺前調取藥品；非正班時間護士可以通過電話至藥房調取臨時醫囑用藥，由運送員將藥品送到各科室。

本文擬以醫囑傳遞流程為主線，對我院住院藥房醫囑擺藥過程中存在的問題及其解決方法進行詳細闡述，旨在為優化醫院住院藥房擺藥工作提供參考。

1 醫囑擺藥系統常見問題及解決辦法

住院藥房將同一臨床科室的藥療醫囑擺藥單（以下簡稱擺藥單）分成3部分：口服藥擺藥、注射劑擺藥、不拆分品種擺藥。打印擺藥單（以下簡稱調單）的藥師負責對用藥的安全性和有效性進行篩查，刪除用法用量不符合規定的藥療醫囑，口服藥按醫囑打印并擺藥，注射劑按藥品打印集中擺藥，口服藥和普通注射劑必須在每日下午上班前（14∶30以前）擺完，不拆分品種擺藥由住院藥房前臺單獨擺藥，臨時醫囑隨調隨擺。擺藥護士在核對完普通注射劑和口服藥后，將注射劑擺藥單交前臺，集中擺貴重注射劑，貴重注射劑采取雙人核對的制度，藥師核對完后交給護士核對。但在使用醫囑擺藥系統過程中往往會出現以下問題：（1）藥品計價失敗導致信息無法保存（如胰島素等），必須進行手工錄入。（2）醫囑保存后若因打印機故障需要重新啟動時，此時調出的擺藥單則無法顯示藥品在住院藥房的貨位號。

解決方法：（1）擺藥系統無法保存的數據通過“處方錄入系統”進行手工錄入再進行擺藥。（2）重啟擺藥系統再調單時無貨位號顯示暫無有效解決辦法，最有效的方式是打印時密切關注打印機狀態，減少人為疏忽出現的打印差錯。

2 與醫師有關的醫囑擺藥常見問題及解決辦法

我院目前規定醫師開具、修改、停止長期醫囑時間為8∶00－11∶00，原則上11∶00以后醫師不得修改長期醫囑，對正班時間新入院、術后、搶救患者用藥等特殊情況需要修改長期醫囑的，應于當日16∶00前開具或修改。

2.1 醫囑意愿與患者實際用藥不符

醫師在下達不熟悉的藥療醫囑時，常易混淆。如：某患者由于流行性感冒而引起咳痰或干咳時，醫師常開具可待因桔梗片和祛痰合劑，忽視了可待因桔梗片是復方制劑兼有祛痰之功效；且有醫師不知磷酸可待因片目前已列入麻醉藥品管理，未能按照麻醉藥品管理要求開具此藥，最終導致患者無法及時用藥。

解決辦法：建議醫師在下達不熟悉的藥療醫囑時咨詢臨床藥師。

2.2 長期醫囑執行時間不詳

醫師下達長期醫囑時不填執行時間或填寫執行時間有誤，導致擺藥系統自動報錯“醫囑執行時間不詳”。

解決辦法：長期醫囑應填寫執行時間，醫囑執行時間中不能出現24，而應用0表示，且執行時間項目下第1個字符下應為阿拉伯數字（代表時刻）。如每日3次的執行時間不應是8-16-24，而應該寫成8-16-0或0-8-16等。

2.3 醫囑劑量與系統庫存藥品的包裝單位不相符

如氯霉素滴眼液（8m L×1支），醫師在下達醫囑時會將劑量下達為20m L，導致該劑量無法進行擺藥。因在初始化錄入該藥品信息時選擇單位是支，而不是1m L（該藥最小單位是8 m L或1支），且該藥也不便于拆分，此時擺藥系統會自動報錯“醫囑劑量單位不能與庫存單位相對應”。

解決辦法：醫師應將單位選擇為“支”或8m L的倍數才能擺藥。

2.4 醫囑劑量超出說明書范圍

如某患者，遇節假日期間要求請假并帶藥回家休息2天，而擺藥系統只默認生成1天用量，且各病區都是統一調單擺藥，一般不允許單獨對某個患者的某藥品進行多日擺藥。醫師對此通常下達超出正常劑量范圍的臨時醫囑，以滿足患者的要求，但由此造成醫囑的不規范。

解決方法：建議醫師開具手寫處方經科室主任簽名后由藥師進行單獨處理。

2.5 緩控釋制劑的分割不當

硝苯地平控釋片、甲磺酸多沙唑嗪控釋片等，醫師可能會下分割醫囑，導致無法進行擺藥。

解決辦法：通過院內電子政務網絡加大該類藥品使用方法的宣傳，提高醫師在專業盲區方面的認識。

3 與護士有關的醫囑擺藥常見問題及解決辦法

護士接到醫師下達的醫囑后，應認真閱讀及查對，查對醫囑無誤后確認醫囑并打印醫囑執行單，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時向醫師反饋。

3.1 非藥療項目選擇藥療

如“結核菌素皮試（+）”項目，擺藥系統自動報錯為“庫存中無此藥品，按F9錄入”，該錯誤是因為護士在處理醫囑時將該治療醫囑項目選擇為藥療醫囑項目。調查顯示出錯率70%以上的都是工作不到2年的新護士，這對護士熟悉本職工作提出了較高的要求。擺藥系統自動報錯界面如圖1所示。

圖1 我院住院藥房醫囑擺藥系統自動報錯界面Fig 1 The automatic error prompt interface ofmedical ordersdispensing system of inpatient pharmacy in our hospital

解決辦法：建議護理部定期組織學習，加強新入院護士軟件功能的培訓工作。

3.2 部分科室取藥護士相對不固定

部分科室取藥護士相對不固定，且交接不及時，以致對住院藥房的調單和取藥流程不清楚，在與藥師溝通取藥時常出現比較混亂的局面，這大大增加了護士的取藥時間，有時甚至會與藥師之間產生不必要的誤會。

解決辦法：建議臨床科室到住院藥房取藥的護士要相對固定，且工作交接要及時。

4 與藥師有關的醫囑擺藥常見問題及解決辦法

藥師應認真審核醫囑，對不合理醫囑當拒絕調配，而對計算機軟件問題或藥房缺藥造成的無法擺藥，藥師應在醫囑擺藥單上標明，并及時告知醫師或護士。

4.1 醫囑擺藥系統時間選擇有弊端

醫囑擺藥時間選擇較為重要，我院現規定正班時間長期醫囑擺藥時間段為當日16∶00－次日16∶00，調單時間為11∶00－13∶00。如新入院患者長期醫囑頻次為每日3次、每日4次時，因其調單時間選擇上的弊端，早上8∶00或6∶00那次醫囑無法自動生成。

解決辦法：新入院的患者建議醫師在下達長期醫囑同時下1次臨時醫囑。同時，建議醫師不要隨意修改長期醫囑，必要時應在住院藥房與醫師協定的時間內進行修改，如隨意修改長期醫囑將會造成一系列的重復工作，如擺藥、取藥、退藥等。住院藥房藥師會定期對修改長期醫囑較頻繁的科室進行點評，其結果上報醫療行政部門以決定是否通過院內電子政務網絡進行公示。

4.2 醫囑擺藥系統不識別部分執行時間

計算機自動擺藥時醫囑擺藥系統不能識別的時間應單獨處理。執行時間項目：周一、周二、單日、雙日等，只能作為護士執行醫囑時的參考。醫囑頻次、執行時間項目如出現以上情況將無法正常自動生成擺藥數量，如低分子肝素鈣注射液、氯化鈉注射液等（見圖1）。

解決辦法：調單藥師對該類醫囑進行單獨處理，通過鼠標雙擊該條醫囑查看該患者該藥的擺藥歷史記錄后，再決定是否手工錄入或刪除。

4.3 醫囑擺藥系統無法處理部分不可拆分的藥品

住院藥房不可拆分的藥品約200種，使用頻率約占全部醫囑的20%，從而給長期醫囑的處理帶來了一定的困難。如氯霉素滴眼液、美敏偽麻溶液（惠菲寧）等，通常將該類藥品的參數設定為“不拆分品種擺藥”，由前臺運用擺藥系統單獨擺藥。但因系統設計缺陷，當胰島素注射劑等同樣將參數設定為“不拆分品種擺藥”，保存時擺藥系統則會出現“計價失敗”的提示導致無法擺藥。

解決辦法：“不拆分品種擺藥”由前臺運用擺藥系統單獨擺藥。“計價失敗”的藥品目前已成為我院唯一無法進行醫囑擺藥的品種，至今只能通過醫師開具紙質處方，由藥師運用“處方錄入系統”手工錄入后進行擺藥。

4.4 注射劑醫囑擺藥集中打印后再次打印無法顯示貨位號

藥師在調單過程中有時會出現一些不可抗拒的原因造成打印失敗，若需再次打印就無法按貨位號進行排序，使得定位藥品困難，造成擺藥時間大大延長。口服單劑量擺藥則不受影響。

解決辦法：藥師在每次打印注射劑擺藥單時密切關注打印狀態，減少因人為疏忽出現的打印差錯。同時，希望有關部門對軟件進行持續改進。

4.5 藥房缺藥

藥房有時因各種原因出現的缺藥，無法通過有效途徑及時通知醫師和護士，直至護士到藥房取藥時才被告知缺藥的情況，導致需要修改醫囑。這不僅加大了醫師和護士的工作量，也可能加深藥房與臨床科室之間的矛盾。

解決辦法：藥師在調單后一般將缺藥情況在擺藥單上標注，并及時通過電子政務網絡將缺藥的情況反饋給各個臨床科室。

5 結語

住院藥房實行中心擺藥工作，減少了藥品傳遞過程中的差錯，在繁重的工作量下，醫師、藥師、護士應增加溝通，以減少不必要的工作量產生。有關部門應對軟件的弊端進行持續改進，同時應增加醫師、藥師、護士責任感，促使其努力學習專業知識，提高各自素質，真正做到以患者為中心。住院藥房藥師應積極參加臨床藥學學習，在工作任務繁重的情況下，還應利用業余時間進行查房，以提高臨床藥學專業實踐能力，真正有效地服務于患者。

[1]彭海瑩，季 波，劉曉霞.淺談我院門診西藥房提高帳物相符率的方法[J].中國藥房，2004，15（5）：280.

[2]袁 進，季 波，趙樹進，等.運用“軍衛一號”系統實施中心擺藥的工作模式及體會[J].中國藥房，2005，16（23）：1 786.

[3]李 輝，季 波，覃 柏.我院中心藥房分組工作模式與管理[J].中國藥房，2010，21（17）：1 580.