剖宮產(chǎn)術(shù)中同時剔除子宮肌瘤38例臨床分析

蔡梅梅

（江蘇省連云港市灌南縣人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222500）

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，好發(fā)于生育期婦女，子宮肌瘤患者合并妊娠或妊娠期出現(xiàn)子宮肌瘤的發(fā)病率占子宮肌瘤的0.5%～1%，妊娠期發(fā)病率為0.3%～7.2%[1]。隨著診斷技術(shù)的提高和剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)中對子宮肌瘤的處理已成為產(chǎn)科醫(yī)師必須面臨的問題.本院5年來38例妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中均同時行肌瘤剔除術(shù)，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2005年1月至2010年9月剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)病例38例為觀察組，漿膜下肌瘤28例，肌壁間10例，其中多發(fā)性肌瘤12例，單發(fā)肌瘤26例，肌瘤直徑＜5cm 32例，直徑＞5cm 6例，其中1例直徑約10cm，術(shù)前診斷5例，術(shù)中診斷33例。并選擇同期行單純剖宮產(chǎn)術(shù)患者38例為對照組。兩組患者年齡25～36歲，孕次1～4次，產(chǎn)次1～2次，孕周37～41周。兩組的年齡、孕周相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無下腹部手術(shù)史，無其他內(nèi)科并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出胎兒胎盤，宮體肌層注射縮宮素，持續(xù)靜脈滴注縮宮素，鉗夾子宮切口止血，探查肌瘤位置、大小、數(shù)目，選擇合適的切口及手術(shù)方式，如肌瘤位于切口上或黏膜下，先剔除肌瘤再縫合下段切口，如是子宮底部及子宮后壁的肌瘤，可先縫合下段切口，再將子宮挽出至切口外將肌瘤剔除，剔除前縮宮素在肌瘤周圍浸潤注射，切口大小接近肌瘤長徑，沿肌瘤假包膜鈍性分離周圍肌層組織，完整剔除肌瘤，剔除時邊分離邊結(jié)扎包膜血管，如肌瘤周圍血管怒張，先結(jié)扎血管。為減少出血可用止血帶暫時阻斷子宮動脈，縫合層數(shù)根據(jù)瘤腔的深度決定，一般縫合1～2層，如是黏膜下肌瘤或者漿膜下肌瘤，可直接鉗夾蒂部后縫扎。對多發(fā)肌瘤盡可能選擇一個切口剔除多個肌瘤，對直徑＜0.5cm肌瘤，可用電刀直接電灼。本文38例中36例均順利剔除肌瘤，2例因遲發(fā)性宮縮乏力行宮腔紗條填塞止血，24h后取出無明顯出血。

對照組：采取持續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)腹臍恥之間正中切口，子宮下段剖宮產(chǎn)，手術(shù)按常規(guī)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間。

2 結(jié) 果

表1 兩組手術(shù)情況對比

兩組的手術(shù)時間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間以及術(shù)后住院時間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中處理子宮肌瘤最有爭議性的是安全性問題，剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時行肌瘤剔除術(shù)，意見并不完全一致，傳統(tǒng)的意見是不予切除，原因有：①妊娠期子宮明顯增大，子宮血供豐富，手術(shù)難度增加。②足月妊娠時子宮高度充血，可能造成手術(shù)中難以控制的大出血。③妊娠終止后肌瘤可能縮小。而贊成剔除肌瘤者認(rèn)為：①產(chǎn)后子宮生理性收縮和產(chǎn)后子宮對縮宮素的敏感，術(shù)中出血并不增多，且妊娠期與非妊娠期子宮肌瘤界限一樣清晰，手術(shù)難度并不增加。甚至有學(xué)者認(rèn)為妊娠期間子宮平滑肌肌間隙增大，肌纖維彈性增強(qiáng)，肌瘤易于剝離。②如肌瘤術(shù)中不同時處理，子宮肌瘤可能影響子宮復(fù)舊、產(chǎn)后惡露時間延長，增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染機(jī)率。③產(chǎn)后激素水平下降肌瘤雖有縮小，但并不會完全消失，遠(yuǎn)期效應(yīng)來看患者大多需再次手術(shù)，尤其是較大肌瘤，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦[1]。④具有強(qiáng)烈收縮子宮藥物的廣泛使用亦為防止子宮乏力性出血提供了保障。

3.2 剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤的病例選擇

不是所有的剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤剔除都是安全的，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，孕婦血紅蛋白＞100g/L，帶蒂漿膜下肌瘤，黏膜下肌瘤，下段切口附近的肌瘤，向?qū)m腔腹腔凸出的邊緣清晰的肌壁間肌瘤，以及剔除后易于子宮修補(bǔ)的肌瘤。以下幾種則不宜行肌瘤剔除術(shù)：妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等危重情況需縮短手術(shù)時間者，或?yàn)殚燀g帶內(nèi)、宮角部、直腸窩、宮頸等部位肌瘤應(yīng)放棄剔除術(shù)，這些部位一旦發(fā)生出血則不易控制。另外術(shù)中因?qū)m縮乏力出血較多者不宜剔除[2]。以往的觀念，當(dāng)肌瘤＞5cm特別是＞10cm的大肌瘤不宜剔除，但已有報道剖宮產(chǎn)術(shù)中對肌瘤直徑≥12cm的巨大子宮肌瘤在進(jìn)行全面評估后同時處理是安全的[3]。

3.3 充分的醫(yī)療技術(shù)支持，包括經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)變能力強(qiáng)、技術(shù)嫻熟的醫(yī)師，必備的藥物支持如促進(jìn)子宮收縮的前列素氨丁三醇（欣母沛、米索前列醇等，防止子宮縫合創(chuàng)面滲血的生物蛋白膠、止血紗，還有明膠海綿、立止血等止血藥物，要備足血源、要具備行子宮切除的技術(shù)。術(shù)后要嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的血壓、脈搏、體溫、尿量、陰道流血子宮復(fù)舊情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，另外要加強(qiáng)宮縮及預(yù)防性使用廣譜抗生素，防止產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染

本文資料顯示，在技術(shù)成熟、有條件的醫(yī)院，剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤是安全的、可行的，但必須選擇適合的病例，注重圍手術(shù)期管理。

[1]石一復(fù).子宮肌瘤現(xiàn)代診[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:133-141.

[2]趙敏琦,崔玲芝.妊娠合并子宮肌瘤診斷與處理的新觀念[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008,17(11):860-862.

[3]程賢鵬,揚(yáng)春波,賀晶.妊娠合并巨大子宮肌瘤31例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(7):531-533.