持續康復對腦干梗死的療效觀察①

高淑鳳，焦麗琴

腦干梗死屬椎基底動脈系統病變，其病死率和致殘率明顯高于頸內動脈系統供血區梗死。即使能早期診斷，積極給予藥物治療，腦干梗死患者還會遺留肢體運動功能障礙、平衡功能障礙等。我們對腦干梗死患者進行早期、持續康復治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年7月～2010年10月本院神經內科住院的腦干梗死伴偏癱患者52例，均符合全國第四屆腦血管病會議的診斷標準[1]，并經頭顱核磁共振檢查證實。入選標準：①存在不同程度的肢體運動功能障礙；②格拉斯哥昏迷量表評分＞8分；③首次發病。排除標準：①嚴重的心、肝、腎疾病；②并發有其他疾病所致的肢體功能障礙。

患者分為兩組：①短期康復組(n=26)：其中男性15例，女性11例；年齡46～75歲，平均67.4歲；病程0.5～6個月，平均(2.53±1.56)個月。橋腦梗死16例，中腦梗死2例，延髓梗死4例，基底動脈尖綜合征4例；并發原發性高血壓15例，并發糖尿病8例，并發冠心病9例。②持續康復組(n=26)：其中男性16例，女性10例；年齡42～73歲，平均68.4歲；病程0.3～7個月，平均(2.65±1.36)個月。橋腦梗死17例，中腦梗死3例，延髓梗死3例，基底動脈尖綜合征3例；并發原發性高血壓14例，并發糖尿病9例，并發冠心病8例。兩組性別、年齡、發病時間、病變部位、基礎疾病均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組急性期均接受神經內科常規治療，酌情給予脫水、抗血小板聚集、抗凝、活血化瘀等治療。對并發有高血壓、糖尿病、冠心病者給予相應的處理和治療，并在生命體征穩定后、神經病學癥狀不再進展后48 h進行康復訓練。

1.2.1 康復治療方法 根據生理學和神經發育學原理，按照疾病的不同階段、不同特點以神經生理學療法為基本方法，綜合運用訓練技術建立偏癱實用訓練技術，進行康復治療[2]。內容包括體位控制、改善關節活動范圍、翻身訓練、起坐訓練、坐位和立位平衡訓練、身體轉移訓練、步行訓練、抗痙攣、隨意性改善訓練、肢體耐力訓練、拐杖使用、自助具使用和輪椅使用訓練、日常生活動作訓練等。弛緩期以肢體良姿位擺放、被動關節活動、促進肌力及肌張力恢復翻身訓練、起坐訓練、主動-被動活動結合等訓練為主，痙攣期以抗痙攣、改善平衡能力和肢體的協調運動能力為主，恢復期以克服異常模式、改善平衡能力和協調運動能力，提高步行能力、日常生活動作訓練等為主。同時對家屬進行指導，以配合康復治療，每次45 min，每天1次，觀察治療3個月。

持續康復組在康復治療前、治療后1個月、3個月進行3次康復評定，內容有肢體運動功能評定、平衡功能評定和日常生活活動能力評定。短期康復組第2個月回到家中，僅在回本院復診時，接診醫師對患者及其家屬進行病情的詢問，進行口頭康復治療指導，并做定期跟蹤評定，同樣為3次評定，評定內容、時間與持續康復組相同。

1.2.2 療效評定方法

1.2.2.1 肢體運動功能評定 利用Fugl-Meyer評定法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[3]評定運動功能。總分100分。＜50分：嚴重運動障礙；50～84分：明顯運動障礙；85～95分：中度運動障礙；96～99分：輕度運動障礙。

1.2.2.2 平衡功能能力評定 利用Fugl-Meyer平衡功能評定法(Balance subscale of the Fugl-Meyer test,FM-B)[4]評定平衡能力，最高平衡分為14分，評分越少，平衡功能障礙程度越嚴重。

1.2.2.3 日常生活活動能力評定 應用Barthel指數(modified Barthel Index,MBI)[5]評定日常生活能力。總分100分，評分在60分以上者基本能完成日常生活活動，59～41分者需要幫助才能完成日常生活活動，40～21分者需要很大幫助，20分以下者完全需要幫助。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件包，采用t檢驗對每組治療前后日常生活能力、肢體運動功能和平衡功能進行分析，設P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 治療前后肢體運動功能比較 兩組治療后1個月、3個月時的FMA評分與治療前相比均有顯著性差異(P＜0.05)。治療前及治療后1個月兩組相比，FMA評分沒有顯著性差異(P＞0.05)；治療后3個月相比，兩組FMA評分有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組FMA評分結果

2.2 治療前后平衡功能比較 兩組治療后1個月、3個月時的FM-B評分與治療前相比均有顯著性差異(P＜0.05)。治療前及治療后1個月兩組相比，FM-B評分沒有顯著性差異(P＞0.05)；治療后3個月相比，兩組FM-B評分有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組FM-B評分結果

2.3 治療前后日常生活活動能力比較 兩組治療后1個月、3個月時的MBI評分與治療前相比均有顯著性差異(P＜0.05)。治療前及治療后1個月兩組相比，MBI評分沒有顯著性差異(P＞0.05)；治療后3個月相比，兩組MBI評分有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后MBI評分

2.4 各評定項目之間相關性檢驗 ①FMA-B與FMA評分之間相關性檢驗：r=0.651,P＜0.001，兩者呈顯著正相關。②FMA-B與MBI評分之間相關性檢驗：r=0.626,P＜0.001，兩者呈顯著正相關。③Fugl-Meyer評分與MBI評分之間相關性檢驗：r=0.753,P＜0.001，兩者呈顯著正相關。

3 討論

腦干為中樞神經系統最重要的部位。腦干梗死占所有腦梗死的9%～21.9%[6]。自從MRI在臨床上的廣泛應用以來，腦干梗死的臨床確診率明顯提高，其常見的癥狀有肢體運動障礙、肢體感覺障礙、共濟失調、平衡功能障礙等。有研究表明，早期積極創造神經修復或代償的條件能使遭到破壞的運動反射在良好的條件刺激下重新建立起來[7]。肢體的功能訓練對大腦的功能改善有一定的促進作用，并可加速大腦組織中側支循環的建立，促進病灶周圍的腦細胞的重組和代償，有利于發揮腦組織的可塑性[8]。

從上述兩組康復結果看：①兩組FMA評分、FM-B評分及MBI評分在治療前無顯著性差異，治療后1個月、3個月與治療前比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)，提示兩組癱瘓肢體的運動功能、平衡功能及日常生活活動能力較治療前明顯提高。其結果表明早期康復訓練是有效的。②在治療后3個月，持續康復組繼續留在卒中病房進行康復訓練，其癱瘓肢體的運動功能、平衡功能及日常生活活動能力均明顯高于短期康復組，持續康復組的運動障礙程度由嚴重或明顯運動障礙變為中度運動障礙，平衡能力由無支撐坐位或幫助可支撐站立提高到無支撐站立或患側可單足站立,日常生活活動能力由需要很大幫助提高到基本能完成日常生活活動能力，因此，腦干梗死的康復除了應重視早期康復外，隨后的持續性康復治療也非常重要。

當腦損傷后，主要支配的神經反射弧中斷后，經過反復訓練被次要或協同神經反射弧替代，從而改善部分功能[9]。通過反復的康復訓練可提高過去相對無效的或新形成的突觸的效率，使得神經沖動有效地作用于靶組織；通過反復的康復訓練使原先不能承擔某種功能的組織如病灶周圍組織、低級的中樞或移植組織去承擔新的、不熟悉的任務，由不熟悉到熟悉，由粗大功能變精細功能[10-11]，因此，合理地進行康復治療使得中樞神經系統的調節能力得到加強，肢體運動、平衡功能及日常生活活動能力等隨之改善。本研究結果也說明這一點。

平衡功能是人體維持坐位、站立、行走及安全、協調地完成各種動作的重要保障[12]。腦干梗死引起的共濟失調多為感覺性、小腦性或前庭性共濟失調，以小腦性共濟失調最常見。由于共濟失調，使肢體隨意運動的幅度及協調發生紊亂，以至于不能維持軀體姿勢和平衡，進而影響肢體的運動功能。而平衡功能的恢復情況決定腦卒中偏癱患者步行能力和日常生活能力[13]。我們把FMA評分、FM-B評分、MBI評分三者之間進行相關性檢驗，均呈顯著正相關。即肢體運動功能的恢復會改善患者的平衡功能，而平衡功能的恢復有利于提高腦卒中偏癱患者的步行能力和日常生活能力。

綜上所述，早期、持續、規范的康復治療對于恢復腦干梗死患者運動功能、平衡功能和日常生活活動能力有效，對提高這類患者生活質量有著非常重要的意義。

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