肺表面活性物質治療重癥胎糞吸入綜合征的臨床應用

鄭志凌 黃維本 沈玉才 巢偉聰

（廣東省從化市中心醫院，廣東 從化 510900）

重癥胎糞吸入綜合征屬于能引起新生兒致死的一種常見疾病，患兒致殘率及病死率高。肺表面活性物質主要用于治療早產兒呼吸窘迫綜合征的特效藥物，已經在臨床應用。近年來，PS的臨床應用范圍逐漸擴大，國內外已有PS治療MAS的成功報道。為了探討PS治療MAS的有效性和臨床意義，本文采用PS聯合機械通氣治療MAS，觀察其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從化市中心醫院2007年3月至2011年8月MAS患兒32例，以上患兒病情均為重癥，合并有呼吸衰竭。以上患兒均符合機械通氣指征。將以上患兒隨機分為兩組，觀察組和對照組。其中對照組15例，其中男8例，女7例，足月產兒13例，早產兒2例，發病時間：＜6h 11例，6～12h 4例；分娩方式：自然分娩4例，剖宮產11例。患兒出生體質量：＜2500g 3例，2500～4000g 10例，＞4000g 2例。1min Apgar評分中＜3分為3例，4～7分11例，＞7分1例。觀察組患兒17例，其中男9例，女8例，足月產兒14例，早產兒3例，發病時間：＜6h 12例，6～12h 5例；分娩方式：自然分娩5例，剖宮產12例。患兒出生體質量：＜2500g 4例，2500～4000g 11例，＞4000g 2例。1min Apgar評分中＜3分為4例，4～7分12例，＞7分1例。兩組患兒在性別、年齡、發病時間、分娩方式、患兒體質量、1min Apgar評分等方面比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒人院后均置于輻射搶救臺保暖，窒息狀態或活力低下時、直接喉鏡下咽部見黏稠胎糞，常規予氣管插管，予胎糞吸引管作氣道負壓吸引，反復沖洗數次直至吸出物清晰為止；并均給予血管活性藥物維持血壓，改善微循環，維持內環境穩定，抗生素抗感染，小兒呼吸機機械通氣等治療，上機指征標準參考《實用新生兒學》[1]。機械通氣要根據患兒血氧情況設定相關呼吸參數，持續的血氧飽和度監測，然后根據患者治療情況調整呼吸機參數直到撤機。觀察組在以上治療基礎上給予PS，劑量為240mg，給藥方法，氣管內給藥，在患兒平臥位、左側臥位、右側臥位以及平臥位中每個體位下給劑量為總劑量的1/4，同時采用復蘇囊加壓給氧維持血氧飽和度＞90%，而后繼續采用呼吸機通氣及觀察。為了減少藥物損失，除非痰堵嚴重，6h內盡量不要做氣道內負壓吸痰。

1.3 觀察指標

觀察指標：①兩組患兒均于治療前及治療后l、6、12、24h作動脈血氣分析，測定動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），并記錄上述時點呼吸機參數，包括峰壓（PIP）、平均氣道壓（MAP）、呼氣末正壓（PEEP）和吸入氧濃度（FIO2）。計算肺氧合功能指標：動脈/肺泡氧分壓比值（a/APO2）與氧合指數（OI），OI越小、a/APO2越大，反應肺氧合功能越好。OI=MAP×FiO2×100/PaO2，a/APO2=FIO2×713-PaO2/0.8。②觀察兩組患兒上呼吸機時間、用氧時間、轉歸和住院時間；記錄兩組患兒病死、存活情況。

1.4 統計學處理

對兩組患兒所得數據建立數據庫，采用統計學軟件SPSS14.0對所得數據進行統計學分析，均數比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05，顯示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒治療前后肺氧合功能指標的比較

兩組患兒在予PS治療前OI、a／APO2差異無統計意義（P＞0.05），治療后表現為全身氧合狀態及肺氧合功能迅速好轉，OI逐漸下降，a／APO2逐漸上升，與對照組相比差異有顯著意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前后肺氧合功能比較

2.2 兩組患兒的轉歸及病程

觀察組并發氣胸2例，呼吸機相關性肺炎2例，死亡2例，15例存活，存活率為88.2%；對照組并發氣胸5例，呼吸機相關性肺炎4例，死亡5例，10例存活，存活率為66.7%。觀察組存活率與對照組比較，差異有統計意義（P＜0.05）。觀察組上呼吸機時間、用氧時間、住院時間分別與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒上呼吸機時間、用氧時間、住院時間比較

3 討 論

胎糞吸入綜合征是因為吸入含有胎糞的羊水，導致患兒呼吸道以及肺泡發生機械性阻塞和炎癥[2]。MAS癥狀的輕重與吸入羊水的物理性狀（混懸液或塊狀胎糞等）及量有關，吸入大量混有黏稠胎糞羊水者，可致死胎或后生不久死亡。胎糞可抑制PS的活性，引起肺泡表面張力增加和肺順應性下降。在胎糞的誘導下，肺泡發生強烈的炎性反應，肺泡表面毛細血管屏障廣泛被破壞，毛細血管通透性增加，肺組織發生廣泛的肺間質和肺泡水腫，這些滲出液中含大分子蛋白質，它們嚴重抑制PS的活性，導致繼發性Ps的缺乏[1]。同時胎糞致肺泡的化學炎癥反應、缺氧、酸中毒等均使肺泡II型細胞亦受損害，使肺表面活性物質合成也減少，胎糞中還有磷酸酯酶A2對PS也有抑制作用。以上均表明MAS患兒存在PS失活或者缺乏，病變類似早產兒呼吸窘迫綜合征導致肺泡發生萎縮。因此使用外來的PS，補充肺泡內缺乏的PS，將有助于肺泡內氣體的交換，同時PS在呼吸道內也有協助異物排出的功能。已有多中心隨機對照研究[3]：使用外源性PS治療由于MAS引起的嚴重新生兒呼吸衰竭，能改善患兒的氧合和通氣效率。外源性PS可緩解肺病理變化，改善肺功能，在發生MAS的動物試驗研究已經證明了PS可以降低肺泡表面張力，能夠提高肺的順應性，擴張肺泡，對肺的氧合功能有改善作用，促進患兒預后[4,5]。

OI及a／APO2比值是衡量肺氧合功能的敏感指標，能具體地反映了肺換氣功能。觀察組患兒應用PS治療后OI明顯降低，a／APO2比值明顯升高，與對照組比較差異有顯著性，說明PS能很好地改善MAS患兒肺的氧合及通氣功能。由于肺氧合功能改善，通氣功能好轉，呼吸機參數能較快降低，避免或減輕呼吸機高參數、長時間通氣對肺的損傷，發生氣漏、支氣管肺發育不良等并發癥減少，同時機械通氣和氣管插管時間縮短，減少肺部繼發感染（VAP）的發生。

近年PS治療MAS的臨床報道逐漸增多，有文獻報道[6]，大劑量PS的使用可能會帶來更好的療效。但也有學者[7]認為常規Ps劑量對治療MAS有效。由于從化市中心醫院為山區縣醫院，經濟欠發達，而PS價格較昂貴，大劑量應用PS多數家庭承擔不起費用，故治療全部采用240mg氣管內注入，也收到較好的療效。但是對于最佳給藥劑量、給藥時間、給藥方式等需進一步探討。

在本文中，觀察組上呼吸機時間、用氧時間、住院時間均顯著減少，存活率也高于對照組，說明了肺表面活性物質聯合機械通氣能夠改善此病患兒臨床癥狀，提高患兒生存率，臨床效果較顯著，發揮了較大的社會效益，值得基層醫院臨床推廣。

[1]金漢珍,黃德氓,官希吉.實用新生兒學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:429-433.

[2]楊黎焱.肺表面活性物質治療重癥新生兒胎糞吸入綜合征[J].醫學研究,2007,36(11):93-94.

[3]孫波.豬肺表面活性物質治療胎糞吸入綜合征的多中心隨機對照研究[J].中華兒科雜志,2005,43(5):354-359.

[4]應少華,王廣州,侯新鳳.機械通氣聯合肺沖洗治療新生兒胎糞吸入綜合征50例分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(2):2186-2187.

[5]李微.新生胎糞糞吸入綜合征(附77例臨床分析)[J].航空航天醫藥,2010,21(1):5-6.

[6]黃國盛,唐上英,廖燕,等.肺表面活性物質治療新生兒重癥胎糞吸入綜合征的臨床研究[J].中國新生兒雜志,2008,23(1):8-11.

[7]杜立中.新生兒疾病臨床診治進展[J].中國實用兒科雜志,2006,21(5):343-345.