從某院2007年至2009年細菌變遷分析抗菌藥物應(yīng)用情況

楊乃華 高青青 楊 玲

（北京豐臺右安門醫(yī)院藥劑科，北京 100069）

目前，超級細菌感染病例引起了全世界的廣泛關(guān)注，據(jù)報道，NDM-1超級細菌主要引起院內(nèi)感染，侵襲住院患者尤其是外科手術(shù)患者。北京豐臺右安門醫(yī)院以外科手術(shù)患者為主，為了預(yù)防超級細菌在北京豐臺右安門醫(yī)院引發(fā)感染病例，對北京豐臺右安門醫(yī)院2007至2009年三年的抗菌藥應(yīng)用做一分析，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供有益參考。

1 全院住院患者抗菌藥物使用抽樣調(diào)查

1.1 資料與方法

每月隨機抽取各臨床科室5份病歷審閱并記錄，累計2007年至2009年住院病歷716份；提取2007年至2009年藥品目錄數(shù)據(jù)庫住院患者抗菌藥品銷售量，以用藥頻度進行分析。

1.2 評價標準

抗菌藥物應(yīng)用依照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2005年版）[1]，《新編藥物學(xué)》[2]，以及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】161號文件中的有關(guān)規(guī)定，并參考相關(guān)文獻，同時結(jié)合北京豐臺右安門醫(yī)院實際進行分析評價。

1.3 耐藥率監(jiān)測資料

菌株來源于北京豐臺右安門醫(yī)院細菌室2007年至2009年檢出的各類標本數(shù)據(jù)統(tǒng)計，藥敏試驗嚴格按照臨床和實驗室標準進行結(jié)果判讀。選取金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌等5種病原菌的分離和耐藥資料進行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物使用情況

716份病歷中使用抗菌藥物的有540份，占總數(shù)的75%，共應(yīng)用抗菌藥物25種，使用頻率排序前十位的是：頭孢霉素類、青霉素鈉、氨基甙類、喹諾酮類、美羅培南、萬古霉素、甲硝唑。2007年至2009年抗菌藥物使用前十位統(tǒng)計見表1，其中預(yù)防用藥289份，治療用藥251份，各占抗菌藥物病例總數(shù)的53%和47%，一聯(lián)用藥480份，二聯(lián)用藥54份，三聯(lián)用藥6份，各占88%、10%、0.1%。

表1 2007年至2009年抗菌藥品DDDs排序列前10位的統(tǒng)計

2.2 2007年至2009年抗菌藥物占全部藥品銷售比例為

2007年為21.6%，2008年為18.5%，2009年13%。北京豐臺右安門醫(yī)院抗菌藥物年銷售比例逐年下降，符合衛(wèi)生部標準。見表2。

表2 年抗菌藥物銷售比例及金額（%）

2.3 抗菌藥物使用量情況

用藥頻率DDDS＝總劑量ńDDD。DDD計算按《新編藥物學(xué)》（無收載的按藥物說明書）推薦的劑量為準。北京豐臺右安門醫(yī)院2007年至2009年住院患者抗菌藥物用量調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果見表3。

2.4 2007年至2009年細菌檢出情況調(diào)查

2.4.1 細菌菌株情況

北京豐臺右安門醫(yī)院2007年至2009年的細菌檢出情況調(diào)查，列前五位的依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌。2007年至2009年北京豐臺右安門醫(yī)院細菌敏感與耐藥情況一覽表見表4。

2.4.2 細菌耐藥情況

根據(jù)細菌室藥敏試驗檢測結(jié)果看出，臨床常用的銅綠假單胞菌耐藥率高的為頭孢曲松，3年依次為86.27%，72.94%，54.41%；金黃色葡萄球菌耐藥率高的是喹諾酮類，3年依次為92%、83%、84%，其次為碳青霉烯類77%，74%，82%；肺炎克雷伯菌耐藥率高的是丁胺卡那，3年依次為65%，73%，58%，其次為頭孢他啶58%，74%，51%；鮑曼不動桿菌仍然全部耐藥；大腸埃希菌耐藥率高的為喹諾酮類72%，65%，需重視。

2.5 藥敏試驗情況

在540份使用抗菌藥物的病歷中，用藥前做藥敏試驗的2007年至2009年50份、90份、45份，送檢率為9%、16%、8%。

3 討 論

3.1 抗菌藥物用藥分析

抗菌藥占總藥品消耗量3年依次為21.6%，18.5%，13%，呈現(xiàn)逐年下降趨勢，未超過衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》所規(guī)定的標準（20%～32%），尤其2009年僅為13%，所以，北京豐臺右安門醫(yī)院不存在過度使用抗菌藥物的情況。

表3 2007年至2009年北京豐臺右安門醫(yī)院抗菌藥應(yīng)用量統(tǒng)計

表4 2007年至2009年北京豐臺右安門醫(yī)院細菌敏感與耐藥情況

2007年至2009年使用抗菌藥品種范圍在比較合理范圍內(nèi)：青霉素鈉、慶大霉素、頭孢呋辛、頭孢米諾、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、甲硝唑位居前幾位，頭孢三代在2007、2008年用量居首，但是進入2009年頭孢三代以上處于謹慎使用狀態(tài)，限制使用的抗菌藥幾乎沒有使用。

北京豐臺右安門醫(yī)院DDDs排列前3位的抗菌藥均為頭孢霉素類，排列前10位的抗菌藥中，頭孢類占3種。由于頭孢類高效、低毒、耐酶等優(yōu)點，在臨床上廣泛應(yīng)用，因而其DDDs遠超其他抗菌藥物。

喹諾酮類的應(yīng)用按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2008］48號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》精神：北京豐臺右安門醫(yī)院喹諾酮類藥物金額構(gòu)成比3年為0.5%，0.2%，0.2%。喹諾酮類使用的品種得到限制。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2010］161號“關(guān)于印發(fā)《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南》的通知”北京豐臺右安門醫(yī)院碳青霉烯類使用率每年有70%左右的下降率，證明北京豐臺右安門醫(yī)院使用碳青霉烯類抗菌藥物仍處于謹慎選藥狀態(tài)。

調(diào)查顯示，北京豐臺右安門醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用率達75%，高于《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定的＜50%的要求。

3.2 病原學(xué)診斷與藥敏問題

根據(jù)藥敏試驗與抗菌藥物的選擇情況，北京豐臺右安門醫(yī)院臨床分離的致病菌革蘭陽性菌——金黃色葡萄球菌占756例，但抗金黃色葡萄球菌藥物種類應(yīng)用偏少，只選用青霉素，左氧氟沙星，而青霉素對金黃色葡萄球菌耐藥率達70%（相關(guān)資料報告），左氧氟沙星在北京豐臺右安門醫(yī)院耐藥率均為86%，長期如此MRSA菌感染的可能性會增大。

值得引起注意，審閱病歷中發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌感染開始就選擇萬古霉素，極易造成萬古霉素的耐藥和細菌的變遷情況發(fā)生。“超級細菌”目前主要是指革蘭陰性桿菌。如果對金黃色葡萄球菌選藥不合理，可能也會產(chǎn)生革蘭陽性菌。甲氧西林金黃色葡萄球菌目前還有一兩種藥對它有效[3,4]。假如一直不注意，將會產(chǎn)生對革蘭氏陽性菌的超級耐藥菌。

從表4分析，北京豐臺右安門醫(yī)院藥敏培養(yǎng)對肺炎克雷伯菌敏感藥物是以美羅培南與亞胺培南敏感率在91%～95%，為了預(yù)防NDM-1超級細菌感染發(fā)生，建議北京豐臺右安門醫(yī)院對容易引起NDM-1超級細菌變化的肺炎克雷伯菌感染病種治療時選藥慎重，盡量使用氨基甙類聯(lián)合頭孢霉素類治療，避免使用碳青霉烯類。

北京豐臺右安門醫(yī)院銅綠假單胞菌株位居首位（1168株），對頭孢他啶、丁胺卡那敏感率連續(xù)3年位居都在一、二位，但臨床選藥卻很低或幾乎不選。臨床選藥應(yīng)遵守循證醫(yī)學(xué)，參考病原學(xué)診斷結(jié)果為佳。

藥敏試驗送檢率平均為11%，遠未達到衛(wèi)生部要求的70%的標準值[5,6]。臨床醫(yī)師多為經(jīng)驗用藥。

從上述結(jié)果分析，北京豐臺右安門醫(yī)院抗菌藥占總藥品消耗量未超出要求標準，但抗菌藥物應(yīng)用依然存在一些問題，比如藥敏試驗率極低，習(xí)慣經(jīng)驗用藥。經(jīng)驗用藥是細菌耐藥的因素之一，藥敏試驗與臨床療效有很好的相關(guān)性，符合率可達70%以上。提倡在應(yīng)用抗菌藥物前留取標本，后經(jīng)驗用藥，待藥敏結(jié)果出來后，再根據(jù)實驗結(jié)果和臨床療效及時調(diào)整給藥方案很有必要。

[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(2005版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:4571.

[2]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:14.

[3]汪復(fù),張嬰元.實用抗感染治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:48.

[4]專家共識編寫組.喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)癥及其合理應(yīng)用:專家共識[J].中國感染與化療雜志,2009,9(2):81-88.

[5]鄧麗菁,畢津蓮.我院2006—2008年抗菌藥物應(yīng)用與細菌耐藥性分析[J].中國藥房,2010,10(21):38.

[6]楊鵬飛,祝莉莎,成杰,等.某院2006—2007年抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2008,(11):53.