血液透析中低血壓的護理對策

王 靜 汪正英

（四川石油總醫院內三科，四川 成都 610213）

血液透析在我國的使用量逐步增多。血透可清除體內多余水分及 代謝廢物或毒物，糾正水、電解質與酸堿失衡，在治療急慢性腎功能衰竭和某些藥物中毒等疾病中必不可少。低血壓是透析中最常見的急性并發癥之一，發生率高達20%～30%，多為陣發性，體質量較輕和伴有心臟病的患者發生率較高[1]。其發生快，嚴重干擾患者的超濾除水和血液透析的持續性，而且可以誘發心肌缺血、心律失常，甚至死亡，故而血透室的觀察和護理顯得尤為重要。四川石油總醫院從2008年9月至2010年11月，開展血液透析4785例次，收集到89例發生低血壓病例的詳細資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

四川石油總醫院腎內科2008年9月至2009年9月期間行血液透析治療的患者1665例次，年齡23～80歲，男853例次，女812例次。其中糖尿病腎病405例，高血壓腎病323例，慢性腎小球腎炎720例，多囊腎153例，代謝綜合征腎損害35例，其他29例，做為對照組。為了降低低血壓的發生率，自有針對性的改進措施之后，2009年10月至2010年11月期間行血液透析治療的患者3120例次，年齡24～83歲，男1646例次，女1474例次。其中糖尿病腎病870例，高血壓腎病609例，慢性腎小球腎炎1384例，多囊腎157例，代謝綜合征腎損害57例，其他43例，做為實驗組。對照組和實驗組的性別、年齡、一般疾病狀況齊同，沒有統計學差異。

1.2 透析方法

采用德國貝朗公司所生產的血透機和血透器，透析膜表面積為1.4m2。運用常規碳酸氫鹽透析液進行透析，每周進行2～3次，透析時間每次時間4～4.5h，透析液流量500mL/min，血流量為150～300mL/min[2]。血液透析相關性低血壓是指平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下[3]。

1.3 改進護理觀察方式

總結前兩年透析中低血壓發生的情況，主要原因有干體質量設置過低，超濾量過多，透析過程中大量進食，服用降血壓藥物等，四川石油總醫院有針對性的采用了改進措施。①定期監測干體質量，在同一個磅稱上測體質量。透析期間體質量增加需控制在3%～5%之間為宜。②指導患者進富含優質蛋白質、維生素的食物。血透中進餐最好在血透開始的1～2h內，在此時進餐，透析清除的溶質和水分只占預期目標的20%～40%，對外周有效循環血量影響較小，不會引起血壓下降[4]。進餐后尚有2～3h的透析時間，不但可以清除此次進餐的部分水分和毒素，而且進餐后水分和營養物質的吸收還起到補充血容量，穩定血壓的作用。③針對透析中易出現低血壓者在透析前停服降壓藥或者是減量服用，在透析開始時預沖生理鹽水。發現患者出現低血壓時立即通知醫師，遵醫囑補充生理鹽水100～200mL或50%葡萄糖溶液20mL[5]。置患者頭低腳高位并給予氧氣吸入，降低超濾量或停止超濾減慢泵的流速降低透析溫度。④對首次血液透析患者，尤其是上機前血壓偏低者可行預充鹽水，補充血容量。如果檢測體質量發現患者血液透析間期體質量增長過快，可以增加血液透析次數，縮短血液透析間隔時間。

1.4 統計方法

本研究對一般臨床資料采取描述性統計方法，應用統計軟件SPSS17.0，對于前后年份的發生率比較采用卡方檢驗。

2 結 果

采用有針對性的護理措施之后，低血壓發生率為12.61%，較此前兩年的26.07%大為降低，差異有統計學意義。見表1。

表1 低血壓發生率比較

3 討 論

血液透析過程中出現的低血壓可以引起惡性循環，當患者發生低血壓的時候，就要停止超濾，而且要輸入正常或高張鹽水使血壓上升，這樣這一次的超濾量就不能完成，當下一次透析時超濾量加大，又會發生低血壓。臨床表現除血壓低外，還有心率加快或減慢，頭昏、眼花、發熱、潮熱、出汗、胸悶、惡心、嘔吐、痙攣和呵欠、腹痛、背痛、腰背酸軟，重者表現為面色蒼白，呼吸困難，一過性意識喪失，甚至昏迷，危機生命[6]。為了提高患者的生存質量，必須采用各類針對性的措施降低血液透析過程中低血壓的發生率。

血液透析過程中的低血壓是多種因素綜合作用的結果，必須加強血液透析過程中的護理，密切監測透析患者的生命體征和病情變化。對于一般患者1h監測1次生命體征，重癥患者15～30min1次，并及時將透析過程中的各種變化告知透析醫師，給與相應處理[7]。加強透析全過程的護理管理，密切觀察，注重應急處理一旦發現，及時快速糾正低血壓。患者一旦發生過透析低血壓，往往會產生焦慮、不安和恐懼的心理，此時護理人員應積極宣傳血液透析的相關知識，向患者介紹低血壓出現時的伴隨癥狀及預后，注重心理護理，緩解其緊張、焦慮的情緒[8]。

在血液透析過程中并發癥低血壓的發生，輕者造成患者痛苦，重者會危及患者生命。為了降低低血壓的發生率，作為專科護士，必須加強專業知識，全面了解血液透析原理，熟練掌握各種儀器、設備的有關性能和操作要點。護理人員應加強對患者的健康宣教，叮囑患者控制水分，減少鈉鹽的攝入。注重加強營養，改善貧血，留意蛋白質的攝入。控制好患者兩次透析間期的干體質量，強調心功能的保護治療[9]。同時醫護人員應根據患者不同情況采用低溫透析、高鈉透析、序貫透析等方法，并一定注意嚴格控制超濾量，加強巡視和監測。同時制訂健康教育計劃，及時發現患者的病情變化并做出相應處理，提高患者執行醫囑的依從性，積極配合治療，降低血透過程中急性并發癥的發生，提高患者的透析效果和生活質量。

[1]蔡礪,左力.血液透析中的低血壓及其防治[J].中國血液凈化,2008,7(1):3-5.

[2]劉月俠.血液透析中低血壓的原因分析及其預防處理[J].中國誤診學雜志,2008,8(5):1174-1175.

[3]常振芹,秦紅燕,唐磊.循證護理在預防透析低血壓中的應用[J].中國實用護理雜志,2006,22(31):22-23.

[4]Capellari C,Almeida MA.Nursing diagnosis ineffective protection:content validation in patients under hemodialysis[J].Rev Gaucha Enferm,2008,29(3):415-422.

[5]夏梨萍,潘艷萍.血液透析中低血壓的原因分析及護理[J].實用臨床醫學,2010,11(8):100-102.

[6]林惠鳳.實用血液透析凈化護理[M].上海:上海科學技術出版社,2005:53.

[7]馬桂芝,趙憲華,苗繼芳.血液透析中低血壓的觀察及護理[J].中國現代藥物應用,2010,4(20):184-185.

[8]宋瑩,劉梅.三種不同透析模式在透析高危患者中對血壓的影響及比較[J].中國血液凈化,2008,7(1):26-28.

[9]Schmidt RS.Hypertension in the hemodialysis patient: nursing considerations[J].Nephrol Nurs J,2002,29(1):71-72.