影像學兇型食管癌后程加速超分割放療聯合化療的臨床研究

李 征

（山東省東平縣中醫院，山東 泰安 271000）

后程加速超分割放療（LCAF）提高了食管癌的局控率和5年生存率[1]。對放療前影像學兇型患者行LCAF的3年生存率為25%[2]。目前多家報道化療對食管癌有益。基于對影像學兇型食管癌患者加用化療能否進一步提高療效的看法，東平縣中醫院自2004年6月對該類型患者采用LCAF聯合化療的分層研究，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 入組條件

自2004年6月至2006年8月，東平縣中醫院共入組76例。采用隨機數字法分為兩組，LCAF組38例，LCAF+C組38例。年齡≤65歲；KPS評分≥80分；食管癌病灶長度≤10cm；病理學均為鱗癌；無手術適應證或拒絕手術；無遠處轉移。患者一般情況見表1。

表1 兩組病例的臨床資料 [例（%）]

1.2 治療方法

所有病例先采用PF方案化療1個周期（DDP 25mg/m2·d1～3，5-FU 500mg/m2·d1～5，CF 200mg/m2·d1～5），化療結束后即行放療。依據CT和食管拍片所見腫瘤范圍設野，模擬機下定位，長度為腫瘤上下各放3～4cm，寬度為6～7cm，采用8MV-X線普通外照射，先前后野對穿等中心照射，每次DT2Gy，每周5次，至DT 40Gy/20次，共4周。復查胸部CT和食管拍片，依據檢查情況縮野，上下各縮1cm。LCAF組縮野后行加速超分割放療，1.5Gy/次，2次/日，間隔6h，每周5次，劑量：24～27Gy/16～18次，總放療劑量達64～67Gy/36～38次，5.6～5.8周。LCAF+C組放療方法同LCAF組，并同時行化療，方案同第1個周期，放療結束后繼續應用2個周期，28d為1個周期，共用4個周期。

1.3 療效及副反應評價標準

放療結束后1個月進行近期療效評價，依照WHO（1981年）客觀實體瘤療效評價標準分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR），無變化（NS）、進展（PD）、有效（CR+PR）。參照RTOG標準評價急性反應，EROTG標準評價晚期反應。

1.4 隨訪情況

所有病例隨訪滿3年，失隨2例，隨訪率97%。

1.5 統計方法

采用SPSS10.0統計軟件包。用直接法計算生存率，用χ2檢驗差異，P＜0.05為差異有顯著統計學意義。

2 結 果

2.1 近期療效

表2 兩組近期療效比較 [例（%）]

兩組有效率（CR+PR）差異無顯著性（P=0.06），具體見表2。

2.2 局控率和生存率

中為生存期LCAF組為13.2個月，LCAF+C組為13.9個月。1、2、3年局控率LCAF組分別為64.7%、52.9%、35.3%；LCAF+C組分別為67.6%、58.8%、44.1% （χ2分為0.68、3.67、5.45，P值分為0.16、0.07、0.04）。1、2、3年生存率LCAF組分為55.9%、29.4%、23.5%；LCAF+C組分為61.7%、35.3%、32.3%（χ2分為2.24、3.87、4.86，P值分為0.83、0.42、0.03）。

2.3 不良反應

LCAF組、LCAF+C組放射性肺炎Ⅰ+Ⅱ級分為13.2%、15.8%，Ⅲ級以上分別為2.6%、2.6%。差異無顯著性（χ2=3.37，P=0.08）放射性食管炎Ⅰ+Ⅱ級分別為50%、58.8%，Ⅲ級以上分別為11.7%、19.6%，差異有顯著性（χ2=6.05，P=0.034）。骨髓抑制Ⅰ+Ⅱ級分為15.8%、13.2%，Ⅲ級以上分別為5.3%、7.9%，差異無顯著性（χ2=2.04，P=0.88）。LCAF組出現1例食管氣管瘺；LCAF+C組出現1例食管氣管瘺，1例食管縱膈瘺。晚期食管狹窄各1例。

2.4 失敗原因

LCAF例共死亡30例，其中局部復發12例（40%），區域淋巴結8例（26.7%），局部復發+區域淋巴結3例（10%），遠處轉移7例（23.3%）；LCAF+C組共死亡26例，其中局部復發11例（42.3%），區域淋巴結6例（20%），局部復發+區域淋巴結4例（13.3%），遠處轉移5例（16.7%）。

3 討 論

后程加速超分割放療（LCAF）治療食管癌的5年生存率為30%左右。單純進一步增加放療劑量不能提高局控率和生存率[3]。放療前影像學情況與局控率及生存率有相關性，影像學善型者預后較好，兇型者差[4]。對于影像學兇型者常規分割放療療效差，筆者設想是否提示對常規分割模式治療不敏感，能否改變分割模式或在常規分割的基礎上加用其他治療方式來進一步提高療效。食管癌對化療是中度敏感的。同時順鉑、氟尿嘧啶均有放療增敏作用。放療、化療綜合治療能起到空間協同作用，化療藥物殺死放射野外微小轉移灶，抑制放射后腫瘤細胞亞致死性和潛在致死性損傷修復，可以提高局控率進而提高生存率。放化療綜合治療中晚期食管癌5年生存率約為25%，與單純手術治療結果相似[5]。國內路平等報道常規分割放療聯合PF方案化療1、3年生存率達81%、39%[6]。RTOG94-05試驗應用4周期PF方案并接受64.8Gy的放療2年生存率僅為31% ，但采用的是常規分割模式[7]。2007年在英國進行的Ⅲ期臨床試驗證實術前化療組采用PF方案2周期較單純手術總生存和無疾病進展生存期有顯著性差異[8]。加拿大Wong的Meta分析結果顯示中晚期食管癌同期放化療的死亡率和局部復發率均較單純放療組低[9]。并且食管癌腫瘤干細胞存在加速再增值，一般開始于放療開始后的3～4周，采用LCAF已證實提高了局控率及生存率[1]。因此在放療4周時加用化療可能對再增殖腫瘤細胞亦有效，同時起到放療增敏作用。筆者有選擇性的針對影像學兇型食管癌進行了LCAF及加用化療的對比研究，結果顯示LCAF=C組較LCAF組提高了3年局控率（35.3% VS 44.1%，P=0.043）和生存率（23.5% VS 32.3%，P=0.037），遠處轉移率有下降趨勢（23.3% VS 16.7%，P=0.054），考慮為化療降低了遠處轉移率，延長了生存率。未提高1、2年局控率及生存率可能與聯合化療劑量及用藥方式未起到增敏作用有關，尚需進一步研究。毒副作用方面，LCAF=C組較LCAF組放射性食管炎無論Ⅰ+Ⅱ級還是Ⅲ級以上均有顯著性差異，說明化療毒性和放療反應相互疊加，需謹慎對待。本組病例給予抗生素、激素、康復新及食管合劑等對癥治療后均堅持治療，僅有1例給予胃管鼻飼飲食。骨髓抑制兩組差異無顯著性。

因此，從本研究看，放療前影像學兇型食管癌采用LCAF加化療有利于提高3年局控率和生存率，有望進一步降低遠處轉移率，但毒性反應明顯加大，應及早預防. 及時有效處理。本組病例由于例數較少，尚需進一步加大樣本隨機研究。

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[5]王鑫,祝淑釵.食管癌綜合治療研究進展[J].中華放射腫瘤學雜志,2006,15(1):65-68.

[6]路平,梁秋冬,牛紅蕊,等.放療同步每周紫杉醇方案與PF方案治療中晚期食管癌療效比較[J].中華放射腫瘤學雜志,2007,16(5):333-334.

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[8]寧曉紅,陳書長.食管癌的化療進展[J].癌癥進展,2006,4(4):342-347.

[9]Wong R.Is combination radiotherapy chemotherapy(RTCT) superior to radiotherapy (RT) alone in the non-surgical management of localized esophageal carcinoma.A meat analysis[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1999,45(Suppl 1):333a.