腦脊液置換術聯合相關護理治療急性自發性蛛網膜下腔出血的療效觀察

龔 俊 吳曉貞 馮 瀅

顱內血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔稱為蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)。臨床將蛛網膜下腔出血分為外傷性和非外傷性兩大類。非外傷性蛛網膜下腔出血稱為自發性蛛網膜下腔出血，又稱為急性原發性腦膜出血。自發性蛛網膜下腔出血是一個多病因引起的一組臨床綜合病癥，臨床表現為急驟起病的劇烈疼痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激癥和血性腦脊液［1］。蛛網膜下腔出血后，可并發腦內血腫、腦室出血、腦血管痙攣、急性腦積水等，發病后并發癥導致患者病死率和致殘率增高，嚴重影響預后［2］。因此，宜盡早進行有效的治療。2010年8～12月，我科ICU病房應用小容量腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血患者20例，期間配合積極護理，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 由急診120救護車送入我科就診的20例急性SAH患者，均系首次發病，發病后1～12 h(平均6 h)內急診入院。發病年齡32～67歲，平均(51±15.2)歲。病例選擇標準:急性起病，有頭痛、嘔吐，腦膜刺激癥陽性，腰穿為均勻血性腦脊液，全部經CT證實并排除血腫及腦實質出血者。既往無出血性疾病史，無嚴重內科疾病，如心律失常等。急查血小板、出凝血時間和凝血酶原時間均正常。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 患者入院后立即絕對臥床休息，采取傳統的止血治療，脫水降顱壓，抗生素防治感染，維持水電解質平衡，解除腦血管痙攣，鎮靜止痛，預防及處理并發癥等對癥支持治療。

1.2.2 腦脊液置換治療 患者取左側臥位，定位于腰椎3、4間隙，常規消毒鋪巾后，予2%利多卡因針劑2 ml逐層局麻，于定點處垂直進針約5 cm，即見血性腦脊液流出，測壓后，取10 ml 0.9%氯化鈉注射液等量置換血性腦脊液2次后，緩慢放出血性腦脊液8 ml，拔針術畢，消毒包扎切口，囑患者去枕平臥6 h。入院后總共行7次腦脊液置換，留取第1次、第4次和第7次置換前的適量腦脊液，送檢驗科行腦脊液細胞學檢查。

2 結果

2.1 一般情況 患者頭痛、惡心、嘔吐、意識、瞳孔、言語、肢體運動、情緒及飲食睡眠等較置換前明顯好轉，生命體征漸趨穩定。

2.2 腦脊液外觀 經過7次腦脊液置換后，腦脊液顏色由血性逐漸變為清亮無色，蛋白定性由(+++)逐漸變為(+－)。

2.3 腦脊液置換后細胞學檢查結果比較(表1)

表1 腦脊液置換后細胞學檢查結果值比較(±s，個/mm3)

表1 腦脊液置換后細胞學檢查結果值比較(±s，個/mm3)

注:第4次與第1次相比，﹡P＜0.05;第7次與第4次相比，#P＜0.05

例數 紅細胞數 白細胞數組別第1次0.000 0.000第4次第7次F值P 20 295.30 ±21.02 151.50 ±77.12 20 56.81 ±95.20﹡ 24.98 ±8.04﹡20 6.37 ±2.02# 4.25 ±1.13#720.613 59.21值

3 護理

3.1 一般護理 術前向患者及家屬講清腦脊液(CSF)置換術的優點(可以減少紅細胞對腦膜的刺激，促進紅細胞吸收，減輕腦室系統壓力)，并告知置換術的潛在風險。給予患者心理安慰，解除患者顧慮和緊張情緒，使其身心處于接受治療的最佳狀態。遵醫囑給予抗感染、抗血管痙攣、控制抽搐、止血、調控血壓、脫水降顱內壓及糾正水電解質紊亂等治療。嚴密觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化，確保呼吸道通暢。術前檢查患者的血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間等。置換前常規測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

3.2 術中護理 腰椎穿刺后進行CSF置換術，特別是在腰椎穿刺成功、CSF置換時，有誘發腦疝及新的出血的可能，術中嚴密注意觀察患者的脈搏、呼吸、面色變化，隨時詢問有無不適感，觀察瞳孔、意識，有異常立即告知操作者并停止操作，予以相應處理。

3.3 術后護理 置換術完畢后，拔出穿刺針，局部消毒，無菌紗布覆蓋，膠布固定，保持局部皮膚干燥。去枕平臥6 h。向患者及其家屬說明術后體位的意義，使患者保持安靜，做好心理護理和生活護理。注意穿刺部位有無滲血、血腫，防止局部感染。密切觀察生命體征的變化以及頭痛、嘔吐等情況。多次反復同一間隙穿刺，易并發腦脊液漏，導致低顱壓性頭痛，此時應及時給予平臥頭低位，補液、止痛等對癥處理。囑患者SAH急性期應絕對臥床休息，保證患者充足的休息及睡眠，給予患者高熱量、低脂肪、富含維生索的半流質飲食，避免便秘。加強皮膚護理及口腔護理，保持病房內安靜，避免強光刺激，保持患者情緒穩定，避免再出血。

4 討論

SAH是指腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網膜下腔，其病因包括顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦底異常血管網、腦血管炎、血液病等［3］。遲發型腦血管痙攣(CVS)是SAH常見的嚴重并發癥，血液進入蛛網膜下腔后直接刺激血管，血細胞崩解后釋放出各種化學物質，導致化學性腦膜炎，血液釋放的血管活性物質亦可引起血管痙攣。遲發性CVS出現于出血后3～14 d，5～7 d為高峰期。嚴重的遲發性CVS可致腦梗死，是致殘和病死的主要原因。腦血管痙攣為急性SAH后主要的一個并發癥，是主要的致死與致殘原因，影響患者的預后［4］。

腦脊液置換能較快緩解患者的臨床癥狀、預防CVS的發生，其機制考慮為:腦脊液置換術可以直接排除蛛網膜下腔的血液，減少了紅細胞對軟腦膜的刺激且有利于腦脊液循環，明顯減輕腦水腫，降低顱內壓，從而緩解頭痛癥狀;腦脊液置換后可以減少蛛網膜下腔血液中紅細胞崩解釋放的血紅蛋白量，從而減少腦脊液中血管活性物質的生成，預防CVS的發生［5］。

本研究觀察到，經過腦脊液置換，患者頭痛、惡心、嘔吐、意識、瞳孔、言語、肢體運動、情緒及飲食、睡眠等較置換前明顯好轉，生命體征漸趨穩定。抽取的腦脊液顏色由血性逐漸變為清亮無色，蛋白定性由(+++)逐漸變為(+－)。第4次置換前腦脊液紅細胞數和白細胞數與第1次置換前檢測相比，差異有統計學意義(P＜0.05)，第7次置換前與第4次置換前相比，差異亦有統計學意義(P＜0.05)。術前、術中和術后的護理可增進患者及其家屬對該手術的信任和配合，提高了患者對腦脊液置換術的依從性，對確保手術療效有重要作用。

腦卒中患者承受著身體、經濟、社會等多方面的壓力，為了減輕這些壓力對患者產生的負面影響，提高其生活質量，在護理工作中，護理人員應熟練掌握SAH的臨床特點及CSF置換術治療可能出現的并發癥。通過施行CSF置換術治療，并采取有效的護理措施及健康教育，護患和護醫密切配合，改善患者臨床癥狀，防止CVS等并發癥的發生。

［1］陳宏玲，劉振川，陳明慧，等.顱內動脈瘤介入栓塞術治療蛛網膜下腔出血的護理［J］.中華護理雜志，2006，41(7):620 －621.

［2］吳 軍，毛廣運，許 杰，等.腰穿腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的臨床研究［J］.中國醫藥導刊，2009，12(1):4 －5.

［3］馬 挺，劉 強.腰穿腦脊液置換和鞘內注射治療蛛網膜下腔出血療效觀察［J］.中國誤診學雜志，2008，8(24):5875 －5876.

［4］Yamamoto T，Esaki T，Nakao Y，et al.Efficacy of low － dose tissue－plasminogen activator intracisternal administration for the prevention of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage［J］.World Neurosurg，2010，73(6):675 －682.

［5］王玉梅，李合華，毛興愛，等.腦脊液置換對蛛網膜下腔出血患者腦脊液和血漿內皮素、降鈣基因相關肽的影響［J］.臨床薈萃，2007，22(3):184 －186.