頸動脈粥樣硬化斑塊類型與高血同型半胱氨酸的相關性

羅成宏， 蘇斌儒， 崔玉真， 付倫姣， 楊 媚

頸動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病獨立而重要的危險因素，在此基礎上易損斑塊不可預測的突然破損、血栓形成是缺血性腦血管病的重要發(fā)病機制，已有研究發(fā)現(xiàn)存在頸動脈粥樣硬化斑塊的患者其同型半胱氨酸((homocysteine，Hcy)水平較其他人群高，本文對Hcy水平與斑塊易損性的相關性進行了探討。

1.資料

1.1 臨床資料

患者來自我院2008年8月～2010年8月的住院缺血性腦血管患者，共計54例，年齡35～79歲，平均60.2±10歲，男32例，女22例，所有患者均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的缺血性腦血管病的診斷標準，并經(jīng)B超證實有頸動脈粥樣硬化斑塊，排除后循環(huán)缺血、明顯的肝腎功能衰竭，嚴重的心臟及消化道疾病，惡性腫瘤、銀屑病、甲狀腺功能低下、肺結核、濫用酒精及藥物，服用維生素B6、B12及葉酸和有高Hcy家族史者。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)DSA及頸動脈彩超檢查結果顯示，將患者根據(jù)頸動脈斑塊易損性分為兩組:穩(wěn)定斑塊組28例，男16例，女12例，DSA顯示為Mori A型病變(斑塊長度＜5mm)，頸動脈B超顯示硬斑(見圖1)，無明顯神經(jīng)功能缺損病灶或神經(jīng)功能缺損癥狀較輕，并經(jīng)頭顱MRI+DWI證實無新發(fā)病灶。易損斑塊組26例，男16例，女10例，DSA顯示為Mori B-C型病變(斑塊長度＞5 mm)，頸動脈B超顯示為軟斑或混合斑(見圖2)，有反復TIA發(fā)作或有進展性腦卒中的表現(xiàn)，并經(jīng)頭部MRI+DWI證實有新發(fā)病灶。另選取健康志愿者30例，男16例，女14例，年齡38～75歲，平均61.9±8歲。

1.2.2 血清Hcy水平測定 所有患者采樣前1d禁食富含蛋白質(zhì)的肉類，于清晨空腹采集肘正中靜脈血2ml，2h內(nèi)分離血清，-20℃冰箱保存，采用全自動熒光偏振免疫分析法測定Hcy水平，試劑盒及分析儀均由美國Abbott公司提供。

1.2.3 頸動脈B超檢查 使用飛利浦HDI5500型彩色多普勒超聲儀，探頭5～12MHz，由專人操作，采用二維B超顯像，分別檢查待檢者雙側頸動脈，先從頸根部開始探查，依此向上探查雙側頸總動脈(CCA)，頸內(nèi)動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)。動脈斑塊標準:局部隆起、增厚、向管內(nèi)突出、厚度＞1.2mm，回聲明顯增強，較均勻，后方伴聲影者為硬斑;回聲與內(nèi)中膜相似，后方無聲影者為軟斑;兩種回聲同時存在者稱混合性斑塊。硬斑為穩(wěn)定性斑塊，軟斑和混合性斑塊為不穩(wěn)定性斑塊，即易損斑塊。

1.2.4 DSA檢查 所有患者均使用平板DSA(飛利浦Allura Xper FD20，荷蘭)，患者肝素化后，采用Seldinger技術經(jīng)股動脈引入6F導引導管，分別超選擇插管至左右側頸內(nèi)動脈行腦血管DSA造影，采取標準正側位攝影，以6幀/s速度連續(xù)進行腦部DSA圖像采集，直到靜脈竇期顯示清晰后停止采集。Mori分型:A型病變:同心性或適度偏心性狹窄，長度＜5mm;B型病變:偏心性狹窄，長度5～10mm，或閉塞，但時間＜3個月;C型病變:狹窄長度＞10mm，血管明顯扭曲，或閉塞時間≥3個月。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS10.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用均數(shù)表示，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

同型半胱氨酸在穩(wěn)斑組、易損斑塊組及對照組的差異:穩(wěn)斑組15.65 ±2.67μmol/L，易損斑塊組20.27 ±2.14μmol/L，對照組7.85 ±2.14 μmol/L，穩(wěn)斑組及易損斑塊組明顯高于對照組(P ＜0.01)，易損斑塊組明顯高于穩(wěn)斑組(P ＜0.05)，即易損斑塊組較穩(wěn)斑組血清Hcy濃度增高，有統(tǒng)計學意義。

3 討論

頸動脈內(nèi)中膜復合體增厚及頸動脈粥樣斑塊形成是動脈粥樣硬化的標志，其病變常早于冠狀動脈和腦動脈，是用于評價動脈粥樣硬化的前哨。作為無創(chuàng)性檢查手段，頸動脈彩超已成為判定頸動脈狹窄及斑塊的重要方法之一。超聲不僅可觀察到血流動力學改變，而且對管壁、管腔直徑、狹窄程度、有無斑塊及斑塊類型進行綜合分析，但超聲對鎖骨下動脈起始部及椎動脈開口處狹窄檢出率低于DSA。而DSA可以診斷狹窄程度，還能看見潰瘍。有研究發(fā)現(xiàn)DSA上潰瘍斑塊，與組織病理上的斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、大脂核有很好的一致性，說明DSA上顯示的潰瘍就是易損斑塊的標志。但是DSA不能提供斑塊內(nèi)部結構信息，與頸動脈內(nèi)膜切除術標本組織學相比，敏感性僅為46%，特異性74%;我們采用頸動脈超聲結合DSA檢測頸動脈板塊的易損性，增加了檢出的特異性和準確性。動脈粥樣硬化及斑塊的形成是一個緩慢而復雜的過程，其形成原因很多，主要是動脈內(nèi)膜損傷反應。目前的研究已證實血Hcy與腦梗死的發(fā)生率及嚴重程度正相關，同時也與頸動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關［1］，國內(nèi)一些學者觀察到高HCY血癥模型兔血管的動脈硬化改變，包括管腔狹窄、纖維組織增生、彈力纖維斷裂平滑肌細胞增生形成纖維斑塊［2］。本研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)斑組及易損斑塊組血HCY水平明顯高于對照組(P＜0.01)，易損斑塊組血HCY水平明顯高于穩(wěn)斑組(P＜0.05)，提示Hcy不僅與動脈粥樣硬化斑塊的形成有關，更與斑塊穩(wěn)定性密切相關。高Hcy血癥造成斑塊的不穩(wěn)定，其發(fā)生機制考慮可能為:(1)血管內(nèi)皮細胞損傷及功能減退。Hcy的巰基氧化過程，可以產(chǎn)生一系列自由基(超氧化物高陰離子、過氧化氫、羥自由基等)引起蛋白質(zhì)損傷、酶、受體活性及功能障礙。自由基可促使低密度脂蛋白氧化，增加泡沫細胞的形成，使血管壁增厚，導致動脈腔狹窄［3］;(2)直接誘導血管平滑肌細胞(VSMC)的增殖和遷移，并通過信號傳導方式干擾VSMC的正常功能［4］;(3)改變凝血功能，促進血液中血小板的粘附性，促進血栓形成［5］。(4)血管舒縮功能障礙［6］:NO 是一種強烈的內(nèi)皮源性血管舒張因子并有抗血小板作用，Hcy損傷內(nèi)皮細胞可使NO產(chǎn)生減少。此外還有資料顯示可能通過CD40-CD40L作為免疫炎癥調(diào)節(jié)途徑，通過誘導斑塊內(nèi)巨噬細胞和平滑肌細胞表達基質(zhì)金屬蛋白酶，導致斑塊破裂［7］。從而加速動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展并導致其不穩(wěn)定。本研究顯示易損斑塊組HCY水平明顯高于穩(wěn)斑組及對照組，說明血清HCY水平對斑塊的穩(wěn)定有預測價值。

另外有研究表明，高Hcy血癥的形成與明顯的動脈粥樣硬化斑塊形成有一定的時間間隔［2］。因此，早期發(fā)現(xiàn)和糾正高Hcy血癥，可能會延緩或阻止動脈粥樣硬化斑塊(尤其是易損斑塊)的形成。而腦梗死的發(fā)病主要因素是斑塊的不穩(wěn)定性，而不是斑塊的大小。早期發(fā)現(xiàn)斑塊的易損性以及給予早期的干預對腦梗死的預防具有非常積極的作用。從蛋氨酸的代謝途徑可知，葉酸、維生素B6、維生素B12是Hcy代謝途徑的輔助因子，它們的缺乏可導致高Hcy血癥，且有許多研究表明血Hcy水平與葉酸和維生素B12呈負相關，故采取補充葉酸、維生素B12可能有助于降低血Hcy水平，從而達到治療及預防缺血性腦血管病的目的。

圖1 DSA顯示右側頸內(nèi)動脈Mori A型病變，頸動脈彩超提示為硬斑

圖2 DSA顯示左側頸內(nèi)動脈Mori B型病變，頸動脈彩超顯示為混合斑

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