圍產后大出血期應用全麻對產婦應激狀態下提高生存率的研究

齊曉敏 畢秀英 丁莉

圍產期大出血期按WTO規定從胚胎形成至產后1周與妊娠、分娩有關的內外出血總量≥500 ml者，包括異位妊娠、胎盤早剝等，其為婦產科嚴重并發癥，是產科死亡的主要原因。

圍產期大出血可短時間大出血而致休克，危及孕婦生命。對此WTO提出了一系列方案措施，而我國也曾向世界宣布因產期大出血而死亡的孕婦人數要比90年代下降50%的目標，而我院即由1999～2004年5月的608例圍產期大出血的孕婦由于應用全身麻醉技術而全部存活的實例與近5年在吉林地區因產期大出血而死亡的孕婦在其分娩過程中均未采用任何麻醉相對比，我們看到了全麻對圍產后大出血期孕婦應激狀態下提高生存率的研究的可行性和必要性。

圍產期大出血期是按WTO國際衛生組織規定圍產醫學概念從胚胎形成至產后1周與妊娠、分娩有關的內外出血總量≥500 ml者，與產后出血(Postpartum hemorrhage)不同，包括了異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、子宮弛緩出血、胎盤滯留、陰道靜脈竇破裂出血、產道損傷等。圍產期大出血是婦產科嚴重并發癥，居我國產科死亡原因的首位，其發生率占妊娠分娩總數的7%～10%。圍產期大出血預后隨失血量、失血速度及產婦體質不同有關，若短時間內大量失血可迅速發生失血性休克，嚴重者可危及孕產婦生命。1990年全球產科質量調查中認為我國孕產婦病死率在部分地區居高不降。對此WTO專項提出了對產科出血防治等一系列方案及措施，中國政府曾向世界宣布，在每5年內，將產科出血引發孕產婦病死率與90年代以前相比下降50%目標，說明產科出血防治已引起全社會高度重視，并是產科研究的重要課題。隨著麻醉技術不斷更新和發展，在婦產科垂危患者搶救中更加發揮出重要的作用。本院自1999～2004年5年間共收治圍產科大出血患者608例，應用全身麻醉技術救治患者全部存活，現將有關情況做如下報告：

1 資料與方法

1.1 一般資料 產婦年齡：20～36歲，平均28歲。異位妊娠212例，占發病總數34.9%。宮內妊娠前出血(前置胎盤13例，胎盤早剝8例，妊娠晚期陰道靜竇破裂1例)計22例占患病總數的3.6%。宮內妊娠產后血(胎盤粘連26例，胎盤殘留10例)。計36例占患病總數的5.9%。產道損傷(宮頸裂傷及宮頸糜爛面出血106例，陰道裂傷30例，產道血腫4例)計144例，占患病總數的23.7%。產后子宮弛緩出血94例，占發病總數31.9%。

1.2 出血誘因：

1.2.1 感染 212例異位妊娠取陰道分泌物檢測支原體、衣原體陽性率占92%。

1.2.2 濫用宮縮劑 本文統計的產道操作，宮頸裂傷所發生出血者全部在分娩過程中使用縮宮素或米索前列醇，占100%。

1.3 出血量 按國家統一標準，出血總量≥500 ml。本課題研究病例中，出血量最少者1000 ml，最高者4600 ml。

1.4 出血統計方法 ①計血彎盤。②吸引器口袋。③血Hb每下降1 g按400 ml血量統計。④產前出血根據化驗RBC+Hb值。

2 方法

2.1 建立綠色通道

2.1.1 電話通知麻醉醫師進入產房 對急性大出血休克口才不易搬運搬動的狀態下，麻醉師到產房就地搶救或急救車上搶救，多用便攜式麻醉呼吸機。

2.1.2 危重急診患者直推手術室，邊做術前處置邊做麻醉，邊搶救用藥。

2.1.3 開通大靜脈通道，以有經驗的護士用套管針穿刺開通2～3路靜脈通道，輸血輸液，以保障有效血循環量及搶救用藥。

2.2 用藥選擇 麻醉用藥選擇：根據不同情況進行選擇用藥。

常用藥物有：氯胺酮10 ml、異丙酚100 ml交替用藥，維持麻醉狀態。

2.3 做無創輔助呼吸。

2.4 氣管內插管，對大出血≥1000 ml開放氣道。

2.5 麻醉機選擇

2.5.1 便攜式呼吸機(簡易呼吸機)德國產。裝置：呼吸囊、給氧管、接頭、面罩、壓力鎖定。

主要功能：人工呼吸。

2.5.2 臺式麻醉呼吸機 美國產 機名：歐美達 型號：Excel210

主要功能：麻醉、人工呼吸、自動呼吸。

2.6 其他準備 ①吸引器、院內裝置墻壁負壓吸引器。②氣管插管③靜脈套管針。

2.7 婦產科專科處置 ①急性顯性失血者立即用無菌紗布壓迫止血。②套管針立即開通大靜脈2～3條備輸血輸液。③麻醉生效后，針對不同出血原因進行相關處置。

3 結果

全身麻醉下對圍產科大出血608例患者搶救全部存活，搶救成功率達100%。

3.1 隨機抽取吉林市9縣(市)區國家圍產期統計報表數字顯示近5年吉林地區分娩總數為122653人，產科出血發生人數2554人，死于產科出血23人，產科出血病死率為9.4‰。

3.2 查閱死亡地點均為醫院婦產科，調查醫院婦產科搶救條件及設備時發現，孕產婦死亡地點均具備手術室、麻醉機、搶救設備、藥品、輸血、穿刺技術及中高級醫資力量。

3.3 死亡資料中記載無論是手取胎盤或宮頸縫合，或產道裂傷縫合包括宮腔填紗條等操作均未采用過任何麻醉。隨機抽取5例產科大出血死亡病例，在死亡前可查到的指標(血壓、脈搏、失血量、血Hb值)等與試驗組中同等指標，見表1。

3.4 再隨機抽取1998年之前5年之內，本院發生4例圍產科大出血死亡病倒，與近5年內圍產科大出血零死亡相對照，差異有極其顯著性，同等條件，同樣技術力量，產生結果是完全不同的。直觀結果即可表明差異有極其顯著性。由于結果顯而易見，故本文未做統計學分析處理。

4 討論

麻醉(ansthesia)一詞源自希臘文(an negative aesthesia Sensation)即感覺失卻，有150多年的歷史，特別是近半個世紀的研究，麻醉一詞已不單是消除疼痛，而且還含有保障患者安全，為手術創造良好條件和擴大到對某些異常病情，如產科鎮痛，無痛操作等進行治療，危重患者的病情況監測，搶救和復蘇，疼痛治療以及某些診療工作等均是相輔相成，不可分割的重要部分。本麻是通過麻醉藥使神經系統中某些部位受到抑制的結果，麻藥作用于神經系統，使周身都感到不痛，是搶救急、危、重癥，確保安全有效，在最短時間內，最快捷的選擇，符合產科大出血的搶救原則，查閱有關文獻表明，T、P、R、Bp，在全身麻醉狀態下，對急性大出血降低應激反應，見表2。

表1 對照組患者死亡前可查到指標與試驗組同等指標的比較

表2 在全身麻醉狀態下，兩組T、P、R、Bp的比較

發生急性大出血應激性表現出血壓一時性升高，脈搏加快，短時間內體溫即或降低，均是加快出血造成失血量增加的重要原因。

而傳統的搶救方法往往影響產科醫生只顧局部，不顧全身，只著急止血操作，不顧及患者是在清醒狀態下全身反應的痛苦，看到現象，忽略本質，孤軍作戰，不懂相輔相成。

尤其需要提出關注是為了查找出血原因而不顧患者痛苦，反復多次進行重復的產道檢查等，甚至于縫合、側切等無任何麻醉。

面對剛剛經過分娩創傷或宮外孕破裂所帶來產婦痛苦未消之余，再忍受醫源性檢查，操作給產婦造成的痛苦刺激，產生的結果只能是產婦極端的不配合，往往得不到配合，不能有效止血，搶救時間延長，出血得不到控制，短時間內患者進入休克，導致死亡。

本文608例圍產科大出血救治成活，生存率達到100%，關鍵在于采用了鎮痛、鎮靜、快速輸液補液，為搶救圍產期大出血提供了堅實的基礎。

其特點是：①全身麻醉使患者安靜，從而消除恐懼，降低內耗，減少出血。②患者放松，有利于找出血點，有效止血。③全身麻醉下建立“三通”即氣道通、靜脈通、循環通暢是提高患者生存的重要保證。④實現微創無痛，醫療行為以人為本。⑤開辟了婦產科搶救圍產科大出血期患者，提高患者生存率的新途徑，填補了以往產科孤軍作戰的不足。⑥是加強對產科重癥監護的重要標志。⑦提高生存質量，毋庸置疑，產科希恩綜合征(Sheeham-syndrome)是產科大出血的患者腦垂體永久性壞死而發生閉經、生殖器官萎縮等去勢反應，嚴重影響生存質量，試驗組中無一例發生此癥。⑧能夠有效地防范并杜絕醫療糾紛的發生。⑨無需特殊條件，對醫院婦產科現有的條件下可操作性強，均能實現。⑩有麻醉做保障，可隨時根據治療需要決定開腹或腹腔鏡或陰道操作等。

相信通過婦產科、麻醉科相輔相成的共同努力，創造條件避免圍產科大出血出現孕產婦死亡，并因有麻醉科的作用，在產科搶救的醫療行為中呈現出現代文明與進步發展的新局面，該項目的應用與推廣，將會產生巨大的經濟效益和社會效益。