原發性膽汁性肝硬化30例臨床及診斷分析

李紅生

原發性膽汁性肝硬化(PBC)是一種與自身免疫有關的病因未明的慢性進行性膽汁瘀積性肝病，臨床較少見，在世界各地分布差異較大，尤以北歐及英國北部發病率最高，非洲最低，在我國尚無統計資料，伴隨著檢測技術的提高及臨床醫生對該病認識的加深，我國對該病的報道也逐漸增多。現對我院確診的30例PBC患者作一臨床分析，以加深臨床醫師對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例皆為2005～2010年本院登記住院患者，均為女性，確診時年齡43～69歲，確診平均年齡58.1歲，發病到確診時間約10月到11年，平均5.7年。所有病例均符合2000年美國肝病學會(AASLD)PBC的診斷標準。

1.2 臨床表現 癥狀：瘙癢 27例，占 90%，乏21例，占70%，納差21例，占70%，尿黃27例，占90%，黑便3例，占10%;體征：黃疸30例，占100%，腹水15例，占50%，蜘蛛痣18例，占60%，肝性腦病9例，占30%。

1.3 實驗室檢測

1.3.1 常規實驗室檢測 10例患者均有血清r-GT和ALP的升高，而血清ALT和AST多為輕重度升高，一般不超過上限的5倍，僅有1例ALT/AST為586/956;30例患者有15例總膽紅素不超過正常上限的5倍，其中有8例以腹水就診，1例以肝性腦病、1例以脾大就診;大部分患者血清總膽固醇升高(詳見表1)。

表1 PBC患者的實驗室檢測(±s)

表1 PBC患者的實驗室檢測(±s)

檢查指標 實驗室檢測值 正常參考值總膽紅素6.01±1.95 274.1±329.7 0～17.1直膽紅素 170.2±199.7 0～6.5白蛋白 29.3±6.5 35～60球膽白 40.0±9.9 25～35 ALT 120.0±167.8 0～50 AST 214.1±271.5 0～50 r-GT 211.2±176.3 60～130 ALP 405.4±399.7 70～150總膽固醇

1.3.2 免疫學檢測 ANA陽性18例，陽性率60%，AMA檢查18例，15例陽性，陽性率83%，AMA-M2檢查30例皆為陽性。

1.4 影像學檢查 B超檢查30例皆為肝硬化，其中15例有腹水，其中3例有胸水，22例有脾大。

1.5 治療與轉歸 本組病例早期皆給予甘利欣、茵枝黃等一般保肝退黃治療，入我院后有25例給予優思氟(進口熊去氧膽酸)治療，其中12例并用激素，11例符合肝硬化child-plug分級c級，9例死亡，2例經治療后好轉出院，另有19例符合child-plug分級B級，經治療后好轉出院。

2 討論

PBC好發于中年女性，平均年齡50歲左右，臨床表現主要為皮膚瘙癢、乏力、納差和黃疸、肝脾腫大，部分患者僅有肝功能異常而無任何癥狀，本病過去視為罕見，主要是因為對其認識不夠，臨床上長期誤診為其他疾病，本組病例從起病到確診最早的為10個月，最遲的為11年，平均長達5.7年，究其主要原因，主要有①本病在我國較少見，臨床醫師對其缺乏認識，當發現TBIL、ALT升高時，只考慮常見病，盲目地診斷為病毒性肝炎或肝炎后肝硬化。②基礎理論知識薄弱，診斷思路狹窄，缺乏綜合分析，未能全面細致的結合病史及實驗室檢查結果進行鑒別診斷，如梗阻性黃疸與肝細胞性黃疸的鑒別，各種肝硬化的鑒別。本組有5例長期在外院以病毒性肝炎及肝硬化治療。③基層醫院檢測條件受限，也是造成誤診或漏診的一個方面。

自出現AMA的免熒熒光測定方法及后來的ELISA測定法，因其診斷特異性和敏感性均達90% ～95%，使本病的診斷容易確定而使診斷例數增加，雖然ALP及GGT增高具有很好的提示診斷的價值，AMA-M2陽性具有確診的價值［1，2］，但臨床上如未考慮到此病，不去作這些檢查，就會使患者長期得不到正確診斷乃至治療，有時雖已見到GGT的增高，只以為是慢性肝炎所致，未進行有關膽汁瘀積及AMA的檢查，以致拖延診斷，耽誤治療。一般來講，PBC自然史的演變，大致可分為以下幾個階段：①AMA陽性(或M2)，肝功能正常，無癥狀。②AMA陽性(或M2)，肝功能異常(特別是ALP)，無癥狀。③出現慢性瘀膽的臨床表現。④并發肝硬化的臨床表現;一般來說，從無癥狀到有癥狀，平均約6 m8年，或更長，從有癥狀到死亡，約8 m10年;本組4例死亡患者從發病到死亡最長的11年，最短的僅僅5年，PBC雖無有效治療，但如能做到臨床早期診斷(發病4年以內)則有可能延緩病情發展，改善患者生存質量，因此對于肝功能受損、高球膽白血癥，高GGT血癥等要高度懷疑本病，及時檢測AMA-M2可幫助確診，必要時可作肝活檢，以達到早期診斷，早期治療的目的。

PBC的治療主要為對癥處理，早期發現可予熊去氧膽酸治療，本組8例患者應用此藥，6例取得良好效果。有人認為本病在某些患者預后較差，而在某些患者預后較好，可能與某些患者的遺傳素質有關［3］。

［1］夏德全.原發性膽汁性肝硬化.見：陳灝珠.實用內科學第10版.北京：人民衛生出版社，1997：1689-1691．

［2］梁擴寰，李紹白.門靜脈高壓癥.北京：人民軍醫出版社，1999：39-45．

［3］Nakan T，Inoue K，Hirohara J，et al.Long-term prognosis of primary biliary cirrhosis(PBC)in Japan and analysis of the factors of stage progression in asymptomatic PBC(A-PBC)Hepatol Res，2002，22：250-260．