海洛因合并美沙酮中毒二例

430070 廣州軍區武漢療養院 盧金山 張詠 吳峰

海洛因合并美沙酮中毒二例

430070 廣州軍區武漢療養院 盧金山 張詠 吳峰

1 一般資料

例1：某患者，女性，43歲，初中文化，無業，海洛因依賴14年，先后自愿戒毒30余次，近2年被勞動教養強制戒毒。入院前靜脈注射海洛因20d，劑量0.5g/d。患者入院主訴夸大依賴劑量為2.5g。入院查體：神志清楚，自主體位，檢查合作。體溫36.4℃，呼吸18次/min，心率72次/min，血壓14/9kPa。心肺檢查無異常，肝、腎功能化驗檢查正常，HIV陰性，尿嗎啡檢查陽性。根據患者自訴海洛因依賴劑量，入院當日給予美沙酮70mg口服，第2天口服美沙酮50mg，第2天下午17時因家中急事自動出院。到家后，患者靜脈注射海洛因約0.5g，注射器未能拔出便意識不清，喚之不醒，面色蒼白，四肢發涼，口唇發紺，送回醫院搶救。查體：心率54次/min，血壓9/6.5kPa，呼吸5～6次/min。雙側瞳孔小于1.5mm，對光反射遲鈍。四肢肌張力下降，腱反射未引出。立即行人工呼吸、給氧、心電監護、靜脈注射納絡酮0.8mg，注射過程中，患者出現四肢抽搐，躁動，突然坐起又躺下，自主呼吸16次/min，雙側瞳孔3mm左右。病人仍斷續呈嗜睡狀，給予納絡酮1.6mg加入質量濃度為0.05g/mL的葡萄糖液內靜脈點滴，患者不易喚醒時重復靜脈注射納絡酮0.4mg。給予病人特殊護理，持續觀察15h，共用納絡酮3.6mg，患者生命體征恢復正常。對該患者給予中西醫結合戒毒治療，住院12d出院。

例2：某患者，男性，36歲，已婚，個體戶，自1995年始吸食海洛因，3個月后產生依賴，曾自愿戒毒10多次，強制戒毒2次。于2008年參加社區免費美沙酮門診，口服美沙酮60mg/d維持治療。1周后，因朋友從外地回來聚會，一晚上靜脈注射海洛因3次，0.2～0.3mg/次。被家人找到時已昏迷不醒，注射器尚未拔出，面色蒼白，口唇發紺，即送我院門診。查體：患者深度昏迷，神經系統檢查深淺反射均未引出，雙側瞳孔針尖樣大小。心率48次/min，呼吸3～4次/min，血壓6/3kPa。口角流出物為咖啡色，立即給予納絡酮0.8mg靜脈注射，每10min重復注射1次，并絡洛酮1.6mg加入質量濃度為0.05g/mL的葡萄糖液中維持靜脈點滴。尼可剎米0.75mg，洛貝林9mg，二甲弗林24mg，靜脈注射。人工呼吸、吸氧、心電監護、留置導尿管，建立兩條靜脈通道。多巴胺20mg加入質量濃度為0.05g/mL的葡萄糖液250mL，靜脈點滴；地塞米松10mg加入質量濃度為0.1g/mL的葡萄糖100mL，靜脈點滴。甘露醇250mL加壓靜脈點滴，預防腦水腫；質量濃度為0.05g/mL的碳酸氫鈉100mL，靜脈點滴，糾正酸中毒。持續心電監護15h，納絡酮反復靜脈注射共12.8mg(共32支)，病人神志逐漸恢復正常，生命體征平穩，轉入病房戒毒治療，10d后出院。

2 討論

美沙酮替代遞減療法、美沙酮大劑量維持療法已被廣泛用于阿片類藥物依賴治療，其療效也早已得到公認和肯定，社區免費美沙酮口服門診的廣泛普及是政府對吸毒人員的關懷，對降低吸毒人員的犯罪率和艾滋病的預防起到了積極的作用。但是，對美沙酮口服維持治療的患者，如果缺乏嚴格有效的監管，可能會出現口服美沙酮和吸毒并存，甚至會發生中毒死亡的病例。部分海洛因依賴者戒毒目的不純，如住院口服美沙酮比吸毒便宜；戒毒后復吸快感會更強烈，戒毒時為避免出現戒斷癥狀，夸大吸毒劑量，爭取服用更多的美沙酮，甚至追求有快感等。不管是美沙酮替代遞減療法或是美沙酮維持療法，醫生要遵守寧少勿多的原則，否則醫源性中毒病例不可避免。

海洛因主要代謝成分是嗎啡，半衰期2～3h。海洛因中毒的急救，不伴有酸中毒、腦水腫和呼吸、循環衰竭的繼發病情，納絡酮早期足量6h即可完成搶救治療。美沙酮的半衰期15h左右，體內維持時間約24h，美沙酮中毒的急救最少應15h以上。阿片類受體拮抗劑納絡酮半衰期只有20～30min，在急救過程中，有的病人在經過靜脈注射納絡酮后會短期出現意識清醒和呼吸抑制的解除，但病情會反復，千萬不可中斷觀察和治療。納絡酮的代謝在肝內，只要肝功能正常，無明顯的毒副作用，可增大劑量，例2病人曾用到12.8mg(32支)，未見毒副作用表現。

本文認為海洛因合并美沙酮的急救，納洛酮的使用應早期、大量、足時并維持直至患者意識障礙、呼吸抑制、瞳孔縮小三聯征徹底消失為止。

1005-619X(2011)02-0169-01

2010-05-10)