帶狀皰疹后遺神經痛的早期干預

樓淑芳 杭州市拱墅區半山人民醫院 杭州 310022

馬睿杰 浙江省中醫藥大學

帶狀皰疹后遺神經痛的早期干預

樓淑芳 杭州市拱墅區半山人民醫院 杭州 310022

馬睿杰 浙江省中醫藥大學

帶狀皰疹 帶狀皰疹后遺神經痛 早期干預

帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是水痘-帶狀皰疹病毒感染皮損治愈后的慢性疼痛綜合征，是急性帶狀皰疹（herpes zoster,HZ）最常見的也是最難治療的并發癥[1]。美國神經病協會（the American Academy of neurology）將帶狀皰疹皮損消退后，局部疼痛持續超過3個月以上者定義為PHN[2]。也有文獻將帶狀皰疹相關神經痛分為3期:①急性皰疹性神經痛（自皮疹出現30天內），②亞急性皰疹性神經痛（皮疹出現后30天～120天之間的時期），③帶狀皰疹后神經痛（自發疹開始疼痛持續至少120天）[3-4]。臨床統計發現PHN的發生與年齡有明顯的相關性。從國內、外疼痛醫學臨床上看，PHN是困擾中老年的頑痛癥之一，通常在幾個月內其疼痛時間和程度會自然減輕，其持續時間短則幾月，長者則達十幾年，甚至有長達終生的患者[5]。患者長期遭受疼痛的折磨，苦不堪言，嚴重影響飲食和睡眠，生活質量低下，工作和社交能力降低甚至喪失；患者有可能情緒異常，最常見有焦慮和抑郁，嚴重時可有自殺傾向[6]。本文就近年相關研究進展綜述如下。

1 接種水痘疫苗預防PHN

隨著年齡增長，細胞介導的對水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）的免疫能力也逐漸下降，故老年人HZ、PHN的發病率與嚴重程度也加重，可給老年人接種疫苗以降低HZ和PHN的發生率和嚴重程度。2005年Oxman MN等[7]通過對38546名60歲以上的老年人進行為期3.12年（中位）的隨機雙盲對照實驗研究表明，接種Oka/Merck VZV減毒活疫苗（帶狀皰疹疫苗）使老年人對HZ的心理負擔降低了61.1%（P＜0.01），且僅有部分人在接種部位有輕微的反應。2006年VZV滅活疫苗Zostavax（Merck）在美國FDA注冊，用于降低60歲以上人群發生帶狀皰疹的風險，專家認為這種疫苗可以增強人體細胞免疫，從而預防老年人群發生帶狀皰疹及PHN。

2 早期抗病毒治療

在HZ的早期階段（皮疹發生7天以內），盡早、足量、合理選用抗病毒藥物治療，不僅可有效控制HZ急性期癥狀，還能有效預防PHN的發生。阿昔洛韋是較早被用于HZ治療的廉價、效高的藥物[8]。阿昔洛韋進入體內后轉化為三磷酸化合物，干擾皰疹病毒DNA聚合酶活性，并可直接整合入病毒DNA鏈中，有效抑制皰疹病毒DNA合成和復制，且不影響哺乳動物正常細胞的代謝功能，具有高效、低毒的特點；有人對不同劑量阿昔洛韋口服治療帶狀皰疹，進行了療效觀察及安全性評價：發現阿昔洛韋0.8g每天5次口服，用藥7天，療效顯著優于阿昔洛韋0.2g每天5次口服，用藥7天，且兩組的不良反應無顯著性差異[9]。還有一些學者提倡選用萬乃洛韋和伐昔洛韋，二者是阿昔洛韋的左旋纈氨酸酯，生物利用度大大提高，可迅速緩解癥狀，適合于嚴重帶狀皰疹的治療[10-11],并有效預防PHN的發生。

3 早期注射免疫增強劑

免疫增強劑，如干擾素、胸腺素、卡介菌多糖核酸等早期使用，可調節和增強人體細胞免疫功能，減輕病毒對神經的損害，避免神經痛的發生。焦丹紅等[12]研究表明，用較高劑量的外源性干擾素制劑，能限制皮損擴散，終止新水皰形成，減輕疼痛，減少并發癥。陳岳等[13]將帶狀皰疹100例,分為胸腺素α1組50例和常規治療組50例。胸腺素α1組在常規治療組的治療方法基礎上，同時皮下注射胸腺素α11.6mg，每周2次，共4周。結果表明，胸腺素α1治療后，帶狀皰疹后遺神經痛的發生率與常規治療組相比顯著降低，認為在早期治療帶狀皰疹時,加用胸腺素α1可有效預防帶狀皰疹后遺神經痛的發生。嚴道金等[14]將42例具有典型的臨床癥狀、發病時間在3d之內的60歲以上老年帶狀皰疹患者，隨機分為治療組22例，對照組20例。治療組口服阿昔洛韋0.2g，每天5次,連服10d；肌肉注射卡介菌多糖核酸2mg，隔日1次，連續2周。治療組22例中有2例發生帶狀皰疹后遺神經痛；對照組20例中有7例發生帶狀皰疹后遺神經痛，兩組比較，P＜0.01。結果顯示，早期使用卡介菌多糖核酸治療，帶狀皰疹后遺神經痛的發生明顯減少。

4 早期聯用糖皮質激素預防帶狀皰疹后遺神經痛

對糖皮質激素治療的問題，目前尚有爭論，如楊建峰[15]主張早期肌肉注射得寶松（在常規治療方法外，于患者入院后3d內，加用得寶松1mL肌肉注射1次），可減少甚至避免PHN的發生。尹光文等[16]對69例60歲以上的皮疹發生5天內老年帶狀皰疹患者分為激素組和對照組，對照組采用常規治療方法，激素組除常規方法治療外，每日靜滴地塞米松3～5mg，療程7d。PHN的發生率激素組為14.3%，對照組為38.2%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。表明早期使用小劑量糖皮質激素對老年帶狀皰疹PHN有明顯預防作用。鄧曉紅等[17]將來自皮膚科門診的45歲以上，皮疹出現5天內的102例帶狀皰疹患者隨機分成常規治療組和聯合潑尼松組，聯合潑尼松組在常規治療方法的基礎上，予潑尼松口服，10mg,1天3次，3d；緊接著5mg，1天3次，3d。結果聯合潑尼松組病人的止皰時間、疼痛減輕時間、疼痛消失時間均比常規治療組短，其PHN的發生率明顯少于常規治療組（P＜0.005）。劉廣果[18]研究發現潑尼松治療老年人帶狀皰疹發病時間7天以內者后遺神經痛的發病率較發病時間7天以上者有顯著性差異，提示潑尼松早期應用可抑制帶狀皰疹病毒抗體的產生，抑制炎癥反應，減輕神經損傷，減輕疼痛。

5 早期聯用神經營養物質

維生素B1、維生素B12肌注或穴位注射，神經妥樂平注射液靜滴等可作為防治帶狀皰疹后遺神經痛的輔助治療。王一玲等[19]將80例帶狀皰疹住院患者，隨機分為對照組和治療組，對照組用生理鹽水250mL加阿昔洛韋注射液0.5g靜脈滴注，1天2次，連用7～10d。治療組在以上治療基礎上加用神經妥樂平注射液7.2U靜脈滴注，1天1次，共7～10d。結果發現治療組止皰及水皰干枯結痂時間與對照組無明顯差異，但止痛時間明顯縮短，且無1例PHN發生，這與神經妥樂平具有神經修復、鎮痛和免疫調節作用有關[20-21]。

6 早期聯用抗抑郁藥

動物實驗證明5-羥色胺（5-HT）也是重要的止痛介質，它作用于脊髓和腦干能抑制疼痛信息的傳遞。阿米替林作用于大腦下行傳導束去甲腎上腺素和5-HT能系統調節脊髓通路中痛覺信號，起到鎮痛作用。在徐剛等[22]觀察的帶狀皰疹患者中（皮疹出現5天內），119例應用阿米替林和阿昔洛韋治療，118例給予消炎痛和阿昔洛韋治療低劑量阿米替林。結果口服阿米替林可以減少后遺神經痛的發生。

7 針灸治療帶狀皰疹、預防帶狀皰疹后遺神經痛

楊遠寬教授[23]早在皮損出現早期采用圍針刺配合鋪棉灸、圍針刺配合火針、圍針刺配合叩刺拔罐等方法防治帶狀皰疹，患者未發生后遺神經痛。針灸治療帶狀皰疹鎮痛效果明顯，一般在1～3次針灸治療后，即會有顯著的改善。部分患者常在皮損消退后遺留有后遺神經痛，故針灸防治帶狀皰疹療程需長，尤其是老年人，在皰疹結痂后要繼續針灸1～2療程，對于縮短病程、緩解疼痛、預防后遺神經痛的發生，提高生活質量尤為重要[24]。

8 早期物理治療，預防帶狀皰疹后遺神經痛

紫外線照射可加強局部血液循環，改善局部營養狀況，促進患者皮膚與神經末梢修復，具有良好的止痛作用；微波定向照射可增加血液循環，提高局部免疫力，促進血管上皮細胞及神經組織的炎癥修復，起到消炎、消腫、止痛的作用[25]。

9 早期中藥治療預防帶狀皰疹后遺神經痛

肖敏等[26]在HZ早期（發病1周內）運用益氣活血通絡法預防老年人帶狀皰疹后遺神經痛，對年齡61～82歲的36例（發病1周內）老年帶狀皰疹患者，按辨證分型，方選：四妙散合桃紅四物湯分型加減：主要藥物有黃柏、牛膝、當歸各15g，蒼術6g，山藥、苡仁各30g，桃仁、紅花各10g，生黃芪20g，水蛭6g，土鱉蟲15g，蜈蚣2條，全蝎6g。1天1劑，1天3次。在治療2周結束后隨訪1個月，均未出現后遺神經痛。

10 早期心理疏導預防帶狀皰疹后遺神經痛

鄧斌等[27]將78例PHN患者隨機分為治療組和對照組,分別于心理干預前、后采用皮膚病生活質量指數（DLQI）問卷調查。結果心理干預治療后的患者生活質量明顯改善（P＜0.01），而對照組治療前、后無明顯變化（P＞0.05）。結論：PHN除常規的軀體治療外，應對患者實施心理干預，有助于提高患者的生活質量。心理疏導在一般疼痛門診診療中占有相當的地位，對于PHN的治療過程中更顯得十分重要，因為多數患者在某一段時間內曾經有過不同程度的自殺傾向或念頭，必須高度重視。如果沒有進行卓有成效的心理疏導，臨床上要想滿意預防、控制PHN是非常困難的。

11 小 結

PHN發生的確切機制及病理改變目前亦未完全明了，但國際疼痛研究學會（IASP）將PHN歸屬于神經病理性疼痛（NP-neuropathic pain），即由神經損傷或功能紊亂所引起，由不同的機制共同維持的一種難以治療的慢性疼痛[28]。發生PHN的主要原因有三：①病毒侵犯脊髓后索；②局部炎癥反應；③局部發生缺血性改變。表現為周圍神經病變、中樞神經異常等引起疼痛不適，以及失眠、沮喪、自殺傾向等精神癥狀。由于病痛給患者帶來巨大痛苦及治療較為困難，故早期預防PHN的發生，已受到臨床關注。

［1］WU CL， Marsh A， Dworkin RH.The role of sympathetic nerves in herpes zoster.and postherpetic neuralgia［J］.Pain 2000, 87: 121-129.

［2］Dubinsky RM, Kabbani H, EL-Chami Z,et al.Qulity Standards of the American Academy of neurology.Practice parameter: treatment of postherpetic neuralgia:an evidence-based report of the Qulity Standards Subcom mittee of the American Academy of Neurology［J］.Neurology，2004,63:959-965.

［3］Dworkin RH, Portenoy RIC Proposed classification of herpes zoster pain［J］.Lancet，1994，343:1648.

［4］Desmond RA, Weiss RB, Soong SJ, et al.Clinical applications for change-pointanalysis of herpes zoster pain［J］.J Pain Symptom Manage，2002，23:510-516.

［5］Kotani N, Kudo R, Sakurai Y, et al .Cerebrospinal fluid interleukin 8 concentrations and subsequent development of posthepetic neuralgia［J］.Am J Med，2004，116（5）:318-324.

［6］王家雙，朱月萍.帶狀皰疹后遺神經痛遠期療效臨床研究［J］.中國疼痛醫學雜志，2001,7（3）:136-139.

［7］Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al.A vaccine to prevent herpes zo ster and postherpetic neuralgia in older adults［J］.N Engl J Med, 2005, 352:2271-2284.

［8］黃光勝.口服鹽酸伐昔洛韋片和阿昔洛韋片治療帶狀皰疹的療效比較［J］.中外健康文摘·醫藥學刊，2007，4（12）: 119-120.

［9］鄭曉紅，曹鴻瑋.不同劑量阿昔洛韋口服治療帶狀皰疹療效觀察及安全性評價［J］.藥物與臨床，2008，5（25）:64-66.

［10］王琛，秦禎建.口服萬乃洛韋與阿昔洛韋治療帶狀皰疹的療效比較［J］.廣西醫學，2004，26（8）：1160-1161.

［11］陳忠英，李梅嬌，林鴻昌.伐昔洛韋治療嚴重帶狀皰疹［J］.中華皮膚科雜志，2003，36（4）：229.

［12］焦丹紅.干擾素治療帶狀皰疹34例療效及免疫功能觀察［D］.中華醫學會第十二次全國皮膚性病學術會議論文集.2006.

［13］陳岳，謝方明，孫雷.胸腺素預防帶狀皰疹后遺神經痛臨床效果觀察［J］.人民軍醫，2008，51（6）：359-360.

［14］嚴道金，楊海平.卡介菌多糖核酸預防帶狀皰疹后遺神經痛療效觀察［J］.中華皮膚科雜志，2006，39（1）：53.

［15］楊建峰.得寶松預防老年帶狀皰疹后遺神經痛的療效分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（9）：125-126.

［16］尹光文，何秋波，李冬芹，等.小劑量糖皮質激素預防老年人帶狀皰疹后遺神經痛的臨床觀察［J］.中華老年醫學雜志，2004，23（8）：579.

［17］鄧曉紅，吳衛紅.潑尼松預防帶狀皰疹后遺神經痛的療效觀察［J］.中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2005，4（4）251-252.

［18］劉廣果.潑尼松的應用時機對老年帶狀皰疹后遺神經痛的防治影響［J］.皮膚與性病學，2003，25（4）：36.

［19］王一玲，杜曉航，沈宏.神經妥樂平配合抗病毒藥治療帶狀皰疹［J］.中華皮膚科雜志，2004，37（3）：175.

［20］董琛，馬玉，李萍.神經妥樂平配合常規用藥治療帶狀皰疹［J］.中華皮膚科雜志，2002，35（2）：130.

［21］駱仲智.神經妥樂治療慢性蕁麻疹的療效觀察［J］.中華皮膚科雜志，2000，33（1）：58.

［22］徐剛，李德元，付繼成.阿米替林治療帶狀皰疹神經痛療效觀察［J］.中國麻風皮膚病雜志，2005，21（3）：234.

［23］沈曉聰，高寶娃，左甲，等.楊遠寬教授針灸治療帶狀皰疹臨床經驗擷要［J］.針灸臨床雜志，2009，25（1）：33-34.

［24］孫華.針灸治療帶狀皰疹［J］.針灸臨床雜志，2008，24（2）：35-36.

［25］王蔭范，周長浩，雙印，等.微波加胸腺素治療帶狀皰疹后遺神經痛療效觀察［J］.臨床薈萃，2006，21（18）:1331.

［26］肖敏,艾儒棣.早期運用益氣活血通絡法預防老年人帶狀皰疹后遺神經痛［J］.四川中醫，2006，24（6）:79-80.

［27］鄧斌，戴永江，林岷格，等.心理干預對帶狀皰疹后遺神經痛患者生活質量的影響［J］.海南醫學，2008，19（9）: 116.

［28］Nicholson B.Differential diagnosis:Noceptive and Neuropathic Pain［J］.Am J Manag Care, 2006, 12:S256-5262.

2010-10-28