保守治療剖宮產疤痕妊娠12例分析

葉娟娟 浙江省溫州市計劃生育宣傳技術指導站 溫州 325000

嚴育宏 馮澤姣 浙江省溫州市第二人民醫院婦產科

剖宮產疤痕妊娠（全稱子宮下段剖宮產后切口疤痕處妊娠，cesarean scars pregnancy，CSP）是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口疤痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一，也是異位妊娠罕見的一種，可引起子宮破裂和無法控制的陰道大出血[1]。本文回顧性分析兩年來我院成功保守治療12例CSP患者的臨床資料，現報道如下。

1 臨床資料

2007年1月—2009年6月溫州市第二人民醫院婦產科收住剖宮產后切口妊娠患者12例，年齡26～35 歲，平均（30.33±4.12）歲；孕次 2～5 次，平均（2.53±2.12）次。均有藥物流產或人工流產史，平均流產（1.53±1.12）次。其中2例剖宮產2次，其余均為1次。剖宮產方式均為子宮下段橫切口。距前次剖宮產時間 0.8～6年，平均（4.18±1.56）年。12例患者均有停經史，停經時間 40～67 天，平均（50.15±16.17）天。表現為停經或人工流產術后或藥流后不規則陰道流血，2例人流術中出血量多或術后反復陰道大出血。5例患者未明確診斷前曾于外院行刮宮術或藥物流產術，刮宮次數1～2次。婦科檢查:宮頸外口未見明顯擴張，著色不明顯，其中子宮峽部增粗1例，子宮飽滿感 3例。血 β-HCG 507～30 234IU/L，平均（479.79±452.28）IU/L。B超提示子宮輪廓及宮腔形態如常，子宮下段前壁原剖宮產瘢痕處膨出明顯，與膀胱壁間的距離變薄，回聲不均或子宮下段前壁混合性不均質包塊、血流豐富等形態和回聲異常。

2 治療方法

12例均住院保守治療，查肝腎功能、電解質正常后，其中8例采用甲氨蝶呤和米非司酮加中藥（宮外孕Ⅱ號：丹參、赤芍各 15g，桃仁 9g，三棱 3～6g，莪術3～6g）治療。米非司酮 50mg，12h1 次，連服 5 天，MTX 50mg/m2，單次肌注。1周后復查B超、血β-HCG值及血常規，對血β-HCG值下降不明顯及B超示子宮下段包塊無縮小者，隔周重復上述治療。其中1例因服藥2周后B超提示包塊＞5cm，但血流明顯減少，在B超監測下每隔5～7天分3次清宮，清宮時出血少，均有組織刮出；2例因不耐受甲氨蝶呤，僅用米非司酮和中藥連續治療3個月，血HCG漸降至正常，包塊消失；余5例在治療6～10周后，血HCG漸下降伴包塊血流減少，B超監測下分次清宮或是包塊自然排出嵌頓于宮頸口予取出。另4例采用DSA下雙側子宮動脈栓塞治療，其中1例因為藥物治療同時監測發現血β-HCG升高迅速，1周內翻倍且＞30 000IU/L，B超下可見宮腔下段原切口處孕囊回聲見胚芽3mm，子宮切口處菲薄（1～2mm），考慮存在子宮破裂可能而行DSA下子宮動脈灌注化療，予卡鉑500mg加新鮮明膠海綿栓塞治療，術后10天見宮頸組織物嵌頓行鉗夾取出，出血少；1例系藥物保守治療2個療程后，雖然血β-HCG值從507IU/L下降至183IU/L，但陰道出血明顯增多，B超提示子宮下段包塊增大達6cm，且血流豐富，而改行DSA下雙側子宮動脈栓塞止血治療。另2例因在外院治療后（其一為清宮術后，另一例為藥流后）發生大出血，出血量達2 000～2 500mL，急診行DSA下子宮動脈灌注化療和栓塞止血治療。

3 治療結果

12例剖宮產后子宮切口妊娠患者保守治療均獲成功，治療后1～3個月B超示包塊消失，血β-HCG降至正常，此后1～2個月月經恢復正常。出院后隨訪月經規則，除有2例患者第一次經量較多外，無其他不適。出院3～6個月后懷孕2例，B超提示宮內正常妊娠。

4 討論

剖宮產后子宮切口妊娠為少發但兇險的特殊異位妊娠，是子宮肌層妊娠的一種特殊類型。隨著剖宮產的增加，近2年來發表的關于本病的國內文獻大多是小樣本研究，其真正發生率還鮮有報道，國外文獻報道該病的發生率在1∶1 800和 1∶2 216[2-3]之間，占異位妊娠的0.15%～6.1%。本組12例患者中10例為第1次剖宮產后，發病距前次剖宮產的時間平均（4.18±1.56）年，說明子宮切口妊娠的發生與前次剖宮產時間及剖宮產次數無直接關系。CSP有兩種不同的發展形式[4]，一種向子宮頸、子宮峽部或子宮腔內生長，此種可進展為活產[5]，但也增加了植入部位大出血危險；另一種則深深植入疤痕缺陷處向膀胱及腹腔內生長[4]，在早期即可導致子宮破裂或大出血。該病發病機制尚不明確，多數學者認為與手術所致子宮內膜損傷有關，如有剖宮產史、刮宮史、子宮肌瘤剜出史等。由于切口縫合錯位及感染致術后子宮切口愈合不良，如瘢痕寬大，或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠時受精卵穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙并在此處著床。由于底蛻膜發育不良或缺損，滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層[1，4]。由于此處缺乏肌纖維，加之有手術瘢痕則不能有效止血，從而發生難以控制的大出血。另有學者認為，可能與子宮內膜缺損、內分泌異常及組織胺等生化異常有關。

剖宮產子宮切口妊娠的診斷，除根據病史及婦科檢查外，超聲檢查是目前主要也是最容易在基層醫院開展的診斷手段。也可根據各醫院具體情況結合患者病情，靈活運用MRI、宮腹腔鏡等檢查方法，提高CSP的早期確診率。

對剖宮產瘢痕妊娠的治療目前尚無統一標準，也沒有一種完全可靠的治療方法。由于剖宮產疤痕妊娠絨毛植入可導致子宮破裂，故多數觀點認為一經確診應終止妊娠，但禁忌盲目刮宮，因盲目清宮有加劇子宮穿孔和出血的危險。治療原則主要是殺死胚胎，排出胚囊，保留患者的生育功能。手術治療常用在發生子宮破裂和難以控制的出血時，為清除病灶、控制出血，根據具體情況開腹行病灶部分楔形切除、疤痕修補、全子宮切除術等。保守治療主要是全身或局部應用甲氨喋呤、天花粉、米非司酮等藥物或子宮動脈栓塞等方法以殺死胚胎、減少出血，達到保留子宮及最大限度地保持生育能力的目的。后者更加符合人性化治療原則，更為大多數患者所接受。米非司酮是孕激素受體拮抗劑，有較強的抗孕酮作用，可使絨毛組織及蛻膜壞死，內源性前列腺素釋放，可使宮頸組織膠原纖維降解，宮頸軟化，易于清宮，甚至壞死胚胎自行排出。甲氨喋呤是抗代謝藥，通過干擾DNA合成和細胞分裂，使胚胎停止發育而死亡。中藥宮外孕Ⅱ號可活血化瘀、殺胚消癥，我院將此三藥聯用，充分發揮各藥物的優點，協同互補，不良反應少。待血β-HCG下降至100IU/L以內、妊娠包塊血流減少后，再在B超引導下清除妊娠物。本組結果顯示，三藥聯用結合清宮的綜合保守治療方法不良反應少、可相對縮短用藥療程及患者住院時間，是一種經濟、安全、簡單、有效的保守治療方法，但治療時間較久，有時需數月之久，且有孕齡及血HCG水平的限制。特別需要警惕的是在藥物治療期間，仍隨時有可能發生不可預測的大出血，本院收治病例中就有2例因此改行DSA下子宮動脈栓塞治療。因此強調在藥物保守治療中定期監測血β-HCG水平，B超動態了解疤痕處妊娠包塊大小、血流變化及子宮肌層完整度的重要性。有以下情況者建議及時行DSA下髂內或選擇性子宮動脈栓塞術和灌注化療治療：①β-HCG＞10 000mIU/L或呈進行性上升。②妊娠包塊血流豐富進行性增大或其直徑＞5cm。③子宮切口肌層菲薄＜2mm。④妊娠囊破裂大出血或清宮術中大出血而生命體征尚穩定者。子宮動脈介入化療栓塞治療CSP的優越性有：①有效迅速地控制剖宮產疤痕妊娠大出血避免切除子宮。②通過化療栓塞的雙重作用，殺死妊娠物更迅速，有效縮短治療周期。③可減少清宮時大出血的風險。

[1]Flystra DL，Pound-Chang T，Miller MG，et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a review[J].Obstet Gynecol Surv，2002，57（8）:537-543.

[2]Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the loweruterinesegmentcesareansectionscar[J].UltrasoundObstet Gynecol，2003，21（3）:220-227.

[3]Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）:247-253.

[4]Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG，2007，114（3）:253-263.

[5]Vial Y，Petignat P，Holfeld P.Pregnancy in a cesaream scar[J].Ultracound0bstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.