現代疼痛治療模式的思考

顧 柯 閆宇邱

（解放軍第三一六醫院麻醉疼痛科，北京100093）

疼痛診治是現代麻醉學的三大組成部分之一，是現代臨床醫學和社會醫學的重要課題之一，疼痛診療應以神經阻滯為基礎，結合微創療法、無痛療法等為疼痛患者解除痛苦。

疼痛診療根據BONICA教授的模式應是多學科協作且應遵循“5C原則”，即聯系（communcaion）、協作（collaboration）、協調（coordiation） 、合作（cooperation） 、謙虛（courtesy）。

1 疼痛治療的現狀

疼痛作為臨床最常見的癥狀之一，性質常難以描述，沒有特異性指標，主要依靠患者的主訴，尚無明確客觀的診斷標準，疼痛治療多種多樣、五花八門。

首先，疼痛是一種復雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及機體對傷害性刺激的痛反應（軀體運動性反應和/或內臟植物性反應，常伴隨有強烈的情緒色彩）。痛覺可作為機體受到傷害的一種警告，引起機體一系列防御性保護反應。但另一方面，疼痛作為報警也有其局限性（如癌癥等出現疼痛時，已為時太晚）。而某些長期的慢性疼痛，對機體已成為一種難以忍受的折磨，是否可以歸類為一種疾病，目前尚存在爭議。

其次，疼痛的性質有時極難描述，人們通常可以指出疼痛的部位和程度，但要準確說明其性質則較為困難。通常是用比擬的方法來描述，如刺痛、灼痛、跳痛、鈍痛或絞痛。疼痛可以引起逃避、訴痛、啼哭、叫喊等軀體行為，也可伴有血壓升高、心跳加快和瞳孔擴大等生理反應，還可以引起抑郁、情緒緊張、痛苦等伴有心理學異常癥狀，但這些均非疼痛所特有。疼痛作為主觀感受，沒有任何一種神經生理學或神經化學的變化，可以視為判斷疼痛特別是慢性疼痛的有無或強弱的特異指征。疼痛的診斷在很大程度上依靠患者的主訴。但同時，疼痛作為感覺活動，又可用測痛計進行測量。身體可認知的最低疼痛體驗稱為痛閾，其數值因年齡、性別、職業及測定部位而異。

根據現狀，涉及疼痛的診療分類項目多且復雜，目前疼痛的分類如下。（1）急性疼痛：軟組織及關節急性損傷疼痛，手術后疼痛，產科疼痛，急性帶狀皰疹疼痛，痛風。（2）慢性疼痛：軟組織及關節勞損性或退變疼痛，椎間盤源性疼痛，神經源性疼痛。（3）頑固性疼痛：三叉神經痛，皰疹后遺神經痛，椎間盤突出癥，頑固性頭痛，癌性疼痛（晚期腫瘤痛，腫瘤轉移痛）。（4）特殊疼痛類：血栓性脈管炎，頑固性心絞痛，特發性胸腹痛。（5）相關學科疾病：早期視網膜血管栓塞，突發性耳聾，血管痙攣性疾病等。

疼痛診療雖然作為一個新興的診療科室出現[見衛生部關于在《醫療機構診療科目名錄》中增加“疼痛科”診療科目的通知（衛醫發[2007]227號）]，但是在實際操作中由于各地區各醫院有各自的解讀，因此存在各自為政，設置模式多樣，診療方法各異的情況，出現了骨科、神經外科、神經內科、麻醉科、風濕免疫科、康復科、中醫科、腫瘤科等各自治療本專業的疼痛性疾病；診療范圍重疊，導致患者多次重復診治、資源浪費，治療效果差強人意，進而使患者看疼痛難，診療不規范，治療效果差異大。

2 疼痛治療的平臺

疼痛診療應該是在一個開放的平臺上多學科協作且應遵循5C原則的協作體。

（1）疼痛診療具有明顯的多學科性特點，所涉及的學科包括麻醉科、骨科、神經內科、神經外科、放射科、介入科、腫瘤科、康復醫學科、心理學、神經生物學、運動醫學科、老年病科等多種學科，幾乎涵蓋了目前醫學所有的分科。（2）疼痛科應該設立獨立的疼痛門診、治療室、觀察室和病區，由麻醉科或疼痛科負責日常的疼痛門診和治療；疼痛專科患者由疼痛科管理，設立定期的涉及相關系統疾病的多學科疼痛會診制度。（3）疼痛診療應以無痛、微創為理念，以神經阻滯為基礎，結合介入療法、微創療法、藥物療法、中西醫結合療法等各種有效方法為疼痛患者解除痛苦。（4）疼痛診療的理想狀態：設立疼痛專科醫院分設疼痛門診、骨科疼痛病房、神經外科疼痛病房、腫瘤疼痛病房、內科疼痛病房、婦科疼痛病房、擁有多種監測手段和完備影像學系統的層流潔凈手術室，以及各種輔診科室等。

3 疼痛治療的模式

根據疼痛性質、主訴、查體、影像學資料、實驗室檢查及患者的實際情況采取個體化五階梯治療模式。

3.1 保守治療

針灸、理療、拔罐、刮痧、推拿、艾灸、中醫藥、鎮痛藥物等治療。

3.2 注射療法

痛點阻滯、椎旁神經阻滯、骶管灌注療法、關節腔注射療法、硬膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯、交感神經節阻滯、椎間孔阻滯等。

3.3 微創介入治療

臭氧消融、射頻熱凝、化學損毀、雙極水冷射頻、等離子射頻、神經根剝離術等。

3.4 微創手術治療

椎間孔鏡下椎間盤摘除術、后路鏡下椎間盤摘除、側路鏡椎間盤摘除、經皮椎間盤成形術等。

3.5 開放手術治療（略）

4 疼痛治療的理念

疼痛治療的理念，應遵循治療的規范、準確、合理、個體、合法5原則。

4.1 診療規范化

首先，由衛生行政主管部門組織相關專家和學者制定規范的疼痛診斷依據和評價標準。其次，由臨床疼痛治療專家制定規范的治療和用藥標準。再次，由相關專家學者制定規范的疼痛診療項目收費標準。

4.2 診斷準確化

充分結合查體、影像學、實驗室檢查、超聲、多學科協作等多種手段給予患者明確合理的診斷，避免過度診斷和患者無所適從。

4.3 治療個體化

疼痛的癥狀和體征具有多樣性和復雜性特點，并常伴隨有強烈的情緒色彩，應當結合患者的癥狀體征和影像學等檢查結果制定“合適”的治療方案，即個體化治療。

4.4 治療合理化

結合患者的癥狀、體征及影像學檢查結果，制定“合適”的治療方案，避免過度診斷、過度治療，以“費用低、療效高”為原則，不神話某種治療手段，也不妖魔化某種治療手段。

4.5 治療合法化

遵守法紀法規，要本著治有所出的原則，牢記醫生是人不是神，牢記希莫科拉迪誓言，牢記醫者無知即為犯罪，牢記醫者父母心。

5 疼痛治療的原則

根據Dr.BONICA的疼痛診療模式應是多學科協作且應遵循5C原則，即聯系、協作、協調、合作、謙虛。

6 疼痛知識的普及

疼痛知識的普及和疼痛教育勢在必行，應當借鑒糖尿病知識和高血壓知識在我國普及的模式，讓更多的患者和醫務人員了解疼痛知識，醫者清，患者明。

廣大的患者對疼痛知識的了解程度遠沒有像高血壓、糖尿病等疾病知識在我國的普及程度。應該學習高血壓、糖尿病等知識在我國的普及模式，除了讓廣大的患者了解疼痛，還應該在醫務工作者中間普及疼痛知識，了解疼痛患者的需求，掌握基本的診斷知識，讓更多的醫生了解疼痛治療是作為各個專科深度治療的基礎和輔助，而不是為了和他們去分一杯羹。

要強化5C原則，讓5C原則滲入到每個醫務工作者的觀念中去，同時疼痛科醫師也要提高素質，強化疼痛治療的概念，要明確自己的身份：一個疼痛專科醫生，同時也是一個疼痛治療平臺上的全科醫生，在這個開放的平臺上是一個調度員和協調員，更專業的治療需要各個專科醫生去做，更專業的知識需要他們去掌握。

7 疼痛人才的培養

7.1 基本要求

疼痛科專業醫生理論上要做疼痛專科中的全科醫生。疼痛科疾病涉及臨床多學科、多系統疾病，疼痛專業醫生應該系統掌握臨床醫學的基本知識、基本理論、基本技能。各專業背景的疼痛醫生原專業知識僅僅是疼痛科專業知識技能的一部分，需要不斷學習豐富完善。

疼痛科是目前不多的以癥狀或功能障礙命名的學科，它對從業的醫務人員的知識及技能要求不同于過去以系統分科的專科醫生，因為疼痛作為一個癥狀幾乎可涉及到臨床所有學科，作為疼痛專科醫生必須有足夠的診斷和鑒別診斷能力。這其中不僅僅是指臨床技能，還包括與患者交流技能和組織協調能力。

7.2 兩種方式

一種是在職教育培訓，即原相關專業背景有志于疼痛專業的醫生自我學習或外出進修學習提高完善；另一種方式是普通高等醫生教育畢業生的畢業后教育，如研究生學歷培養與專科醫生培訓。

7.3 基本思路

臨床醫療普通高等本科醫學畢業生經考核通過，進入住院醫師在職培訓階段。住院醫生在前2年完成了麻醉科1年和疼痛科1年的輪訓后，如有意于疼痛醫學專業，方可定崗疼痛科工作，定崗后必須完成一年的相關學科的輪科，分別是骨科4個月、神經科4個月、ICU 1個月、大內科2個月、放射科2個月。在培訓期必須完成培訓大綱所規定的內容，并通過考核合格。擇優選擇相關醫院再上崗，成為疼痛科專科醫生。

疼痛診療事業在我國還是一株嬌嫩的小草，還要走很長的路；目前我國的疼痛診療存在各地、各醫院，甚至一個醫院里各個科室都在各自為政的現象，患者在多個科室之間奔波，重復診療；而且各個科室和醫生之間的診療水平和方法存在差異。為了疼痛事業的發展，為了更多疼痛患者能夠享受到更高水平的診治，迫切需要普及疼痛知識，制定合理的疼痛治療程序，會同有關部門盡快制定合法的規章制度和合理的收費項目；同時疼痛專業工作者也要練好內功，盡快的讓疼痛診療走上健康的可持續發展的光明大道。

[1] 趙俊，張立生. 疼痛治療學[M]. 北京：華夏出版社，1994：106-108.

[2] 趙俊. 疼痛治療的現狀與展望[J]. 國外醫學（麻醉復蘇分冊），1992，12（6）：369.

[3] 張立生. 疼痛學進展[J]. 國外醫學（麻醉復蘇分冊），1995，15（6）：364.

[4] 張亞軍，安剛. 新型鎮痛藥的研究動態[J]. 國外醫學（麻醉復蘇分冊），1997，17（5）：262.

[5] 孫東，潘耀東. 多學科協作處理慢性疼痛[J]. 國外醫學（麻醉復蘇分冊），1992，12（4）：243.

[6] 張立生. 疼痛治療的近況[J]. 國外醫學（麻醉復蘇分冊），1992，12（6）：363.

[7] Miller RD. Anesthesia[M]. 4th ed. New York：Churchill Livingstone，1994：2327-2385.

[8] 李仲廉. 臨床疼痛治療學[M]. 天津：天津科學技術出版社，1994：297-334.

[9] 嚴相默. 臨床疼痛學[M]. 第2版. 延吉：延吉人民出版社，1997：48-53.

[10] Standley TH. New routes of adminstration and new delivery system of anesthctics[J]. Anesthesiology，1986，68：665-668.

[11] Ferrante FM，VadeBoncuer TR. Postoperative pain management[M]. New York：Churchill Livingstone，1992.

[12] Rowbotnam DJ，Wyld R，Peacock JE，et al. Transderal fentanyl for the relief of pain after upper abdominal surgery[J]. Br J Anaesth，1989，63：56-59.

[13] Merskey H. Classificayion of chronic pain：description of chronicpain syndromes and definition of pain terms[J]. Pain，1986，3：51-125.

[14] Randomski MW. Nitric oxide：Biological mediator，and effector[J]. Ann Med，1995，27：321-329.

[15] 劉肖平. 非甾體抗炎藥與術后多模式互補鎮痛[J]. 國外醫學（麻醉復蘇分冊），1996，16（4）：193.

[16] Bonica JJ. The Management of Pain[M]. 2nd ed. Philadelphia：Lea&Febi ger，1990：28-67，959-1002.

[17] Pasternak GW. Advances in pain resarch&therapy[M]. New York：Ravan Press，1986：337-343.

[18] Therenius. Receptor mechanisms for nociption. In：Sjosstrand UH，Rawal N. Regional opioids in anesthesiology and pain management[M]. Boston：Little Brownd Company，1986：1-15.

[19] Moncadsa S，Higg S. Nitric oxide：pathophyszologic[J]. Ann Rev Physiol，1995，57：737-769

[20] 陸士中，顧公望，劉俊杰. 藥物治療癌痛的研究現況[J]. 國外醫學（麻醉復蘇分冊），1990，10（6）：338.

[21] Dahl JB，Rosenberg J，Dirkes WE，et al. Prevention of postoperativepain by balanced analgesia[J]. Br J Anaesth，1990，64：518.