涉及距下關節跟骨骨折的手術治療體會

徐春礫 王 鵬

（遼寧省盤錦市第二人民醫院骨科，遼寧盤錦 124000）

跟骨關節內骨折占跟骨骨折的75%。隨著對跟骨生物力學、損傷病理機制及治療結果研究的不斷深入，對跟骨骨折Sanders分類Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折的治療多趨向手術治療。大量臨床研究顯示，切開復位內固定手術的優良率在75%以上，療效明顯優于非手術治療[1]。2005年1月～2010年1月筆者所在醫院采用切開復位跟骨鈦板內固定、部分髂骨植骨術治療關節內跟骨骨折，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組57例患者，男31例，女26例；年齡16～72歲，平均（31.2±11.5）歲。致傷原因：高處墜落傷42例，擠壓傷15例。均為單側閉合性骨折。其中合并股骨頸骨折3例，股骨干骨折4例，股骨粗隆間骨折5例，胸腰段椎體骨折8例。所有患者術前均攝跟骨側位、軸位片及三維重建螺旋CT檢查。均行切開復位+跟骨鈦鋼板內固定，部分患者行植骨術。所有患者按Sanders分類法[2]，Ⅱ型33例，Ⅲ型18例，Ⅳ型骨折6例。術后隨訪5個月～5年，平均（14.8±4.7）個月。手術時間為傷后患肢腫脹消退后4～8d。

1.2 治療方法

采用連續硬膜外麻醉和聯合阻滯麻醉，取側臥位，患足在上。選擇外側L形切口，切口取圓弧形，自外踝尖上4cm、腓骨緣后1.5cm始，縱行向下，至底外側皮膚交接處轉向前，達第5跖骨基底上緣。直接切開皮膚、皮下等至骨，保護腓腸神經，將骨膜、腓骨肌腱鞘一起向上剝離，顯露跟骨外側壁，用3枚克氏針分別鉆入腓骨尖、距骨頸及骰骨，向上折彎，“不接觸”牽開切口皮瓣。小剝離器掀開跟骨外側壁，托起塌陷的距下關節面骨折塊。如果多個骨折塊不穩定時，可用細克氏針臨時固定。牽引復位跟骨距下關節面，并兩側擠壓跟骨，糾正分離畸形，恢復Bohler’s和Gissane’s角。跟骨外側壁掀開見骨質缺損嚴重的用自體髂，然后選擇鈦鋼板，松質骨螺針固定，碘伏沖洗后，另取口置皮片引流，全層縫合。術后石膏固定并抬高患肢。

1.3 術后處理

常規放置皮片引流48h，滲出多者可適當延長；每次換敷料包扎時先以手法從跟骨兩側向中心略為擠壓，使碎骨片靠攏，然后再行“打包式”的加壓包扎（尤其是皮瓣側），常規使用抗生素、脫水劑；14d左右拆線，滲出超過1周者，適當延長拆線時間；抬高患肢，24h后足趾被動活動，48h后趾、腓腸肌主動活動。

2 結果

本組患者術后隨訪5個月～3年，平均（14.8±4.7）個月。骨折全部愈合，平均愈合時間（2.4±0.3）個月。并發癥：切口延遲愈合3例，感染及皮膚壞死各2例發生，畸形愈合2例，距下關節炎1例，跟骨痛及跟骨高壓1例。采用Marrgland Foot Score系統[2]進行術后功能評價：其中優34足，良17足，可2足，差4足，優良率89.4%。

3 討論

3.1 涉及距下關節跟骨骨折的診斷

關節內骨折約占所有跟骨骨折的70%，多發生于高處墜落或交通事故，男性青壯年多見，傷后足在數小時內迅速腫脹，皮膚可出現水皰或血皰。關節內跟骨骨折后出現跟骨高度喪失，尤其內側壁；跟骨寬度增加；距下關節面破壞；外側壁突起；跟骨結節內翻。故患足常表現為腫脹、足縱弓塌陷或船形足、足跟增寬或伴內外翻畸形。X線檢查可見Bohler’s角及Gissane’s角的改變。Bohler’s角變小提示跟骨負重面塌陷，負重線前移，導致扁平足，常產生長距離行走后足部明顯不適。Gissane’s角的變化提示跟距關節損傷，由于距下關節面積在下肢關節面積中面積最小，卻承受最大的壓力，故修復后距下關節面的不平整，將導致較早發生創傷性關節炎。

3.2 手術治療意義

切開復位可在直觀下復位關節面骨塊和跟骨外側壁，結合牽引可同時恢復跟骨軸線并糾正短縮和內外翻，使用鋼板螺釘達到堅強固定，可使患者早期活動，盡快地恢復足的功能，避免了由于復位不良帶來的各種并發癥，為廣大學者所接受。張琦等[3]對30例SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折患者采用外側L型切口入路，開放復位異型鋼板內固定，部分Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者自體骨移植。結果優良率為77.6%。認為切開復位異型鋼板內固定對Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折療效肯定，部分Ⅲ型、Ⅳ型療效欠佳。Bajammal等[4]研究后指出手術治療和非治療在功能恢復和疼痛方面沒有明顯區別，但是手術治療在回歸工作、足部變形和遠期因并發癥行關節固定術的幾率方面明顯優于后者。本組通過手術治療跟骨骨折57例，優良率為89.4%，傾向SandersⅡ型以上跟骨骨折，有勞動能力者首選手術治療。因此，對于涉及距下關節的跟骨骨折，采用切開復位內固定是治療SandersⅡ型以上跟骨骨折的首選。

3.3 涉及距下關節跟骨骨折的手術指征

根據骨折的形態及跟骨側位、軸位片及三維重建螺旋CT檢查。具備以下條件的可以手術：（1）跟骨的長度（軸長和水平長）明顯縮短；（2）跟骨的寬度增加lcm；（3）跟骨的高度降低≥2cm；（4）跟骨的Bohler’s角縮小≥15°、消失或反角；（5）跟骨的Gissan’s角縮小≥90°或增大≥130°；（6）跟骨距下關節的骨折塊移位≥2mm；（7）跟骰關節的骨折塊移位或間隙≥2mm；（8）跟骨骨折伴有跟骰關節、距下關節或后關節面的脫位或半脫位；（9）跟骨外膨明顯影響外踝下腓骨長短肌腱的活動通道；（10）跟骨軸線有明顯的內外翻：大部分發生的是內翻。成角≥15°；（11）跟骨粗隆有明顯的外翻。手術禁忌證：年老體弱，患者存在影響肢體遠端血運和神經支配的原發病者。

3.4 手術中植骨的問題

關于植骨問題一直有爭議，Longino等認為術中不需植骨，骨缺損通常位于中央三角區，正常情況下，該區骨小梁稀疏，骨折復位后所遺留的骨缺損完全可以通過血腫的激化成骨完成，但術后10周應避免負重。對于骨折壓縮復位后造成骨質缺損較多，或距下后關節面固定到載距突上的長螺釘難以維持復位的后關節情況，應進行植骨，這樣既填充骨質缺損促進骨折愈合，又達到了支撐塌陷關節面的目的。

3.5 涉及距下關節的跟骨骨折術后的并發癥

主要并發癥為術后創口皮膚壞死及感染。高堂成等[5]隨訪切開復位內固定SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折54例患者，提出跟骨關節內骨折內固定手術并發癥與跟骨解剖特點和跟骨骨折機制有關。筆者認為以下措施可有效減少并發癥的發生：（1）皮膚壞死：手術中不應逐層切開，切口應直達骨膜；切開皮膚，緊貼跟骨外側壁由下而上骨膜下剝離皮瓣，暴露跟骨外側面及跟距、跟骰關節，將皮瓣向上翻起，用3枚克氏針從皮瓣下分別鉆入腓骨、距骨、骰骨，向上折彎以牽開皮瓣擴大顯露；術中應微創操作，銳性切割，避免粗暴鈍性剝離；皮膚無張力外翻褥式縫合，術后放引流條，抬高患肢，及時換藥。（2）感染：跟骨局部軟組織血運差，皮下組織較薄，骨折一般為強大的暴力導致，傷后局部腫脹、淤血易導致骨折術后感染。嚴格無菌操作，手術中切口轉角成弧形，引流放置在切口兩端，引流時間適當延長，每次換藥后行“打包式”的加壓包扎，防止皮瓣下積液、術后石膏托制動、紅外線照射等，這些都可以大大降低感染的幾率。涉及距下關節的跟骨骨折57例患者，優良率為89.4%，效果明顯。可見，涉及距下關節的跟骨骨折經手術切開復位，解剖鈦板內固定能獲得較好效果。

[1] 孫永強，和艷紅，魏景梅，等. 跟骨解剖支持板的研究及臨床應用[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2008，23（7）：542.

[2] Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J]. J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.

[3] 張琦，卜海富，周健，等. 異型鋼板治療有移位的跟骨骨折[J]. 臨床骨科雜志，2009，12（2）：177-178.

[4] Bajammal S，Tornetta P，Sanders D，et al. Displaced intra-articular calcaneal fractures[J]. J Orthop Trauma，2005，19（5）：360.

[5] 高堂成，張春才，張慶宏，等. 跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析[J].中華骨科雜志，2005，25（1）：41-45.