急性硬膜下血腫83例救治分析

王克仁 盧明俊

（貴州省石阡縣人民醫(yī)院，貴州石阡555100）

急性硬膜下血腫是致命的顱腦損傷之一，雖在臨床上常見，但治療效果不滿意，死亡率高，死亡率在40%以上[1]。為提高治愈率，而對筆者所在科室2007年8月～2010年8月收治的急性硬膜下血腫83例患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討死亡的主要原因，從而有針對性地治療，降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男61例，女22例，年齡2～72歲，平均42歲；車禍傷65例，墜落傷13例，摔傷5例。受傷至入院的時(shí)間30min～3d。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時(shí)按格拉斯哥昏迷計(jì)分[2]：3～5分12例，6～8分41例，9～12分21例，13～15分9例。入院時(shí)單瞳散大20例，雙瞳散大5例，住院過程中單瞳散大11例，合并血胸1例，脾破裂2例，四肢骨折2例。

1.3 CT檢查結(jié)果

入院時(shí)CT檢查單純急性硬膜下血腫6例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷或腦腫脹76例，合并腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷1例。所有血腫都為單側(cè)，血腫多見于顳頂，其次額部、枕部。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫。

1.5 治療方法

入院急診顳頂瓣開顱血腫清除術(shù)5例、外傷大骨瓣開顱血腫清除術(shù)38例，其中去骨瓣減壓37例，保留骨瓣6例。住院觀察治療過程中意識障礙進(jìn)行性加重，CT復(fù)查血腫量增加，中性移位明顯中轉(zhuǎn)為手術(shù)25例，其中大骨瓣開顱血腫清除術(shù)21例（去骨瓣減壓19例，保留骨瓣2例），鉆孔引流術(shù)4例。保守治療15例。保守治療方法：密切觀察神志、瞳孔生命體征，使用立止血，營養(yǎng)腦細(xì)胞，早期不使用脫水劑，對腦水腫、腦腫脹重者用甘露醇脫水，及時(shí)復(fù)查CT，若有手術(shù)指征中轉(zhuǎn)為手術(shù)。

手術(shù)指征[3-4]：（1）血腫＞30mL，血腫厚度＞1cm，或中性移位＞5mm。（2）意識障礙進(jìn)行性加重，GCS下降2分。（3）瞳孔散大無光反射。

1.6 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

6個(gè)月后隨訪，按格拉斯哥結(jié)果分級判定療效[1-2]，Ⅴ級：良好，恢復(fù)正常工作、學(xué)習(xí)；Ⅳ級：中殘，生活能自理，喪失正常工作能力；Ⅲ級：重殘，生活不能自理，需他人照顧；Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅰ級：死亡。

2 結(jié)果

按格拉斯哥結(jié)果分級：恢復(fù)良好32例，中殘12例，重殘5例，死亡34例，其中手術(shù)治療68例，良好21例，中殘11例，重殘4例，死亡32例；保守治療15例，良好11例，中殘1例，重殘1例，死亡2例，無植物生存。

3 討論

急性硬膜下血腫出血原因是腦挫裂傷后皮層出血或橋靜脈出血，多與腦挫裂傷并存，既有原發(fā)性損害又有出血、腦水腫等繼發(fā)性損害，其治療效果有限，死亡率高。通過本組資料分析，導(dǎo)致急性硬膜下血腫患者死亡的直接原因有下列幾個(gè)方面。

3.1 手術(shù)延遲

（1）部分患者入院時(shí)癥狀輕，CT示血腫小，不具備手術(shù)指征而保守治療，但受傷時(shí)間短，出血仍在進(jìn)行，出血量增加使病情加重未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，至腦疝中期瞳孔散大后才手術(shù)。（2）合并的原發(fā)傷較重血腫增加難于從癥狀上發(fā)現(xiàn)，仍到瞳孔散大后才手術(shù)。（3）入院不及時(shí)，院外耽誤時(shí)間較長，部分患者入院時(shí)已處于腦疝中、晩期。以上情況致術(shù)后死亡率高，其原因一方面疝入的腦組織直接壓迫導(dǎo)致腦干受壓、變形和移位，腦干缺血、水腫和出血，延髓受壓、損害發(fā)生中樞性呼吸循環(huán)衰竭；另一方面腦疝形成后大腦后動(dòng)脈外源性壓迫導(dǎo)致顳葉內(nèi)側(cè)、丘腦和枕葉梗塞[5]，形成外傷性腦梗塞。梁金榮[6]報(bào)道，單瞳散大1h內(nèi)手術(shù)死亡率23.1%，超過1h手術(shù)死亡率60%，雙瞳散大1h手術(shù)死亡率73.7%，超過1h手術(shù)死亡率88.9%，因此手術(shù)的及時(shí)性至關(guān)重要，既不擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，但也應(yīng)爭取在腦疝前或腦疝早期瞳孔未散大時(shí)手術(shù)，才能降低死亡率。對此，凡硬膜下有小血腫的患者早期要嚴(yán)密觀察病情，尤其觀察意識障礙有無進(jìn)行性加重、有無煩躁，要警惕血腫擴(kuò)大，及時(shí)復(fù)查CT。

本組因多種原因致手術(shù)延遲，在瞳孔散大后手術(shù)36例，死亡14例。其中4例在腦疝中期手術(shù)發(fā)生大腦后動(dòng)脈梗塞出現(xiàn)頑固性高顱壓使病情再度加重而死亡。本組顯示，因多種原因?qū)е碌氖中g(shù)延遲即腦疝中、晩期瞳孔散大后手術(shù)，死亡率、致殘率顯著增加。

3.2 原發(fā)性腦外傷嚴(yán)重

廣泛腦挫裂傷、DAI、原發(fā)性腦干傷等、腦腫脹、由廣泛腦挫裂傷繼發(fā)嚴(yán)重的腦水腫都可導(dǎo)致頑固性高顱壓、腦疝，雖及時(shí)手術(shù)，但術(shù)中可能因腦腫脹、腦水腫嚴(yán)重而腦膨出，術(shù)后因頑固性高顱壓致腦疝而死亡，因此急性硬膜下血腫患者根據(jù)合并原發(fā)性腦外傷的不同而有不同的預(yù)后。本組合并嚴(yán)重腦挫裂傷或腦腫脹死亡10例，合并腦挫裂傷及原發(fā)性腦干傷死亡1例。

3.3 手術(shù)選擇和術(shù)中處理不當(dāng)是死亡的另一主要因素

手術(shù)選擇和術(shù)中處理不當(dāng)主要體現(xiàn)在手術(shù)指征掌握有誤、手術(shù)方式選擇有誤、術(shù)中處理失誤。選擇的骨瓣小，既難以暴露腦挫裂傷部位止血，又不能充分減壓、緩減高顱壓，要獲得30～40mL的有效減壓空間，骨窗直徑要達(dá)到9～10cm，要獲得100mL以上最大減壓效果，骨窗直徑要超過14cm，因而要有效降低顱內(nèi)壓，最大限度減少皮質(zhì)靜脈嵌頓于骨窗緣和腦內(nèi)的切線損傷，減壓骨窗的直徑必須超過12cm[7]。因此對常見額顳頂急性硬膜下血腫，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)[3，8]，既能止血又能用去骨瓣減壓緩解高顱壓，特別對合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦腫脹致頑固性高顱壓者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱去骨瓣減壓，減壓范圍大，對緩解高顱壓有益，能降低死亡率。本組有6例死亡與手術(shù)不當(dāng)有關(guān)。

為減輕術(shù)中腦膨出，術(shù)中不要急于大范圍剪開硬膜，先在額、顳部硬膜分別剪開一小口，清除硬膜下部分血腫、挫傷壞死的腦組織，止血，待腦壓緩慢下降后再完全剪開術(shù)區(qū)硬膜，沖洗、清除硬膜下血腫后關(guān)顱。若先大范圍剪開硬膜，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消失，很容易發(fā)生腦膨出甚至關(guān)顱困難。

3.4 合并傷及并發(fā)癥

本組合并脾破裂2例，死亡1例，并發(fā)肺部感染、腎功能衰竭各死亡1例。急性硬膜下血腫的死亡與多種因素有關(guān)，通過本組分析，合并傷及并發(fā)癥占死亡總數(shù)的9%（3/34），手術(shù)延遲、原發(fā)傷重、手術(shù)不當(dāng)為主要致死原因，占死亡總數(shù)的91%。對死亡的主要原因采取針對性的治療是降低死亡率的關(guān)鍵。

[1] 趙鴻，廖憶劉，白祥軍. 急性硬膜下血腫手術(shù)時(shí)機(jī)對預(yù)后的影響[J]. 臨床外科雜志，2010，18（3）：185-186.

[2] 王忠誠. 神經(jīng)外科學(xué)[M]. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：283-285.

[3] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)，中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì). 中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2）：100-101.

[4] 劉佰運(yùn)，江基堯，張賽. 急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南[M]. 北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007：45-49.

[5] 江基堯，朱誠. 現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M]. 上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：108-110.

[6] 梁金榮，譚寶麟，陳碩朗. 急性硬膜下血腫腦疝后不同時(shí)間手術(shù)與預(yù)后關(guān)系的研究[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2001，21（7）：405-406.

[7] 丁育基. 顱腦重癥與手術(shù)并發(fā)癥的臨床處理[M]. 北京：北京出版社，2002：715-717.

[8] 江基堯. 急性顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)規(guī)范[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（2）：155.