條帶狀角膜緣干細胞自體結膜瓣移植治療復發性翼狀胬肉臨床分析

謝 東

（安徽省潁上縣人民醫院眼科，安徽潁上236200）

翼狀胬肉是眼科常見病、多發病之一。在筆者所在地區是多發病，特別在廣大農村。由于基層衛生技術較落后，許多醫療機構對該病的手術治療不規范，術后復發率較高。筆者所在醫院眼科一直致力于降低復發率的探索，特別對復發性翼狀胬肉再次手術更注重術式選擇。現將2009年1月～2010年9月筆者所在科室采用手術顯微鏡下翼狀胬肉徹底切除聯合利用條帶狀角膜緣干細胞自體結膜瓣移植治療復發性翼狀胬肉，臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年9月筆者所在醫院眼科收住或門診治療復發性翼狀胬肉50例56眼，其中男20例，女30例。年齡20～70歲，其中40～60歲40例42眼，占80%，20～39歲6例7眼，占12%，61～70歲4例7眼，占8%。其中復發性胬肉伴有瞼球粘連、眼球運動障礙等并發癥的患者16例16眼，占32%。

1.2 方法

所有手術均在手術顯微鏡下進行，0.5%愛爾卡因表麻，2%利多卡因球結膜浸潤麻醉。開瞼器開瞼，分離胬肉頭部，沿頭部隆起前端0.5mm用刀片剝切至角膜前彈力層下淺實質，盡量保持切削面光滑平整。小心分離頸部及內眥部結膜及疤痕組織，盡量分到半月皺襞。胬肉增生組織及其下Tendon’s囊的分離切除范圍大，注意不能損傷內直肌。創面燒灼止血徹底。在同側創面上方或下方角膜緣及部分球結膜，分離剝切形成一條帶狀角結膜瓣，大小與暴露的鞏膜面相當。將角結膜瓣植片平鋪于頸部創面角膜緣處，上皮面向上，角膜緣相對應，并用10-0尼龍縫線間斷縫合于植床區。植片供區不需要特殊處理。

1.3 術后處理及隨訪

術畢以金霉素眼膏加壓包扎術眼，24h后換藥，不再予以包扎術眼，同時開始點復方妥布霉素滴眼液及重組人表皮生長因子衍生物滴眼液，4次/d，10～14d拆除縫線，拆線后繼續滴用眼液，3～4周后停藥。隨訪觀察時間為術后1周及1、3、6、9、12個月后，在裂隙燈下觀察植片生長、角膜上皮修復情況及新生血管結膜充血、鞏膜等反應情況和復發情況。

2 結果

2.1 療效標準

治愈：角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，無明顯新生血管及翼狀胬肉樣組織增生；復發：結膜明顯充血肥厚，角膜創面有纖維血管增生組織。

2.2 術后效果

術后1周內有不同程度球結膜充血水腫，局部刺激癥狀明顯（考慮與縫線有關），移植片無排斥。新生角膜上皮基本修復角膜創面上皮缺損區，表面光滑。術后1個月，術眼與正常眼角膜、結膜外觀基本無異常，供區角膜、結膜恢復良好。術后3、6、9、12個月，隨訪均未出現感染、角膜潰瘍、植片脫落壞死等并發癥，術后視力較術前有所提高，術前瞼球粘連、眼球運動障礙等并發癥消失，無一例出現復發，僅有4眼出現鞏膜表面血管擴張、結膜肥厚、反復充血，但用藥后緩解。

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見病之一，也是一種高復發、難治性眼表疾病。該病的發生與復發一般是多種環境因素和自身因素參與的復雜病理過程。其發病率相當高，約0.28%～18.20%[1]。目前治療翼狀胬肉主要以手術為主。手術方式多種多樣，歸納起來主要分為單純切除、切除加各種組織的移植（包括結膜移植、羊膜移植、角膜緣移植）及手術加藥物（絲裂霉素C、平陽霉素等）應用[2]。但無論哪一種方法都未能將復發率降到極低，有的短期內就迅速復發。降低翼狀胬肉術后復發率一直是該病治療研究的重要內容之一。我國翼狀胬肉術后的復發率為20%～70%[3]。有關胬肉復發及其機制，普遍認為胬肉術后復發除炎癥反應外，與局部角膜緣干細胞幾乎全部喪失有密切關系。有人認為是角膜表面與結膜下病變組織術后殘留，筋膜切除不徹底[4]。筆者采用手術顯微鏡下徹底切除聯合利用條帶狀角膜緣干細胞自體結膜瓣移植治療復發性翼狀胬肉，這種術式較常規切除范圍大，徹底切除了病變組織，保障了病變組織徹底清除干凈，同時利用條狀帶角膜緣干細胞自體結膜瓣移植，取材方便，可為角膜緣及角膜上皮提供健康的上皮來源，可以有效阻止異常結膜源性組織向角膜方向生長，有利于促進角膜上皮的修復，減輕炎癥反應，減輕新生血管形成，減少瘢痕形成；同時可以在術中較大程度修復眼表結構，防止瞼球粘連、眼球活動受限等術后并發癥。手術中還要注意以下幾個技術問題：（1）術區鞏膜面止血徹底，角結膜瓣下積血不利角結膜瓣的修復。（2）角結膜移植瓣分離取材時盡量不帶筋膜，盡量薄，邊緣銳利，不能使角膜緣與植床形成臺階樣，瓣大小視創面而定。（3）植床角膜面在保證切除干凈的情況下，切除不可過深，否則傷及基質層，不利于角膜修復，會留下云翳或瘢翳。（4）移植瓣與創面要以對齊角鞏膜緣為準，縫針固定。（5）胬肉切除范圍廣，結膜切除從角膜緣達近半月皺襞，Tenon’s囊的切除范圍更廣，分離時一定注意不能損害直肌。（6）所有技術操作均在手術顯微鏡下仔細進行。綜上所述，本術式中，翼狀胬肉組織切除廣泛徹底，條帶狀角膜緣干細胞自體結膜瓣移植取材方便，安全，成本較低，大大降低術后復發率，對復發性翼狀胬肉治療是非常有效的，筆者目前的臨床觀察也證實其在基層醫院是值得提倡和推廣的有效術式。

[1] 張志剛，馬景燕，李隱草，等. 三聯術治療翼狀胬肉療效觀察[J]. 眼外傷職業病雜志，2007，29（2）：148-149.

[2] 李昂，范忠義. 翼狀胬肉擴大切除聯合自體角膜緣干細胞移植術的臨床療效觀察[J]. 國際眼科雜志，2009，9（7）：1365-1366.

[3] 張莉薇，席興華. 翼狀胬肉發病學機制的分子生物學進展[J].國際眼科雜志，2006，6（6）：1404-1406.

[4] 郭青，皮裕琍，周朝輝，等. 自體角膜緣干細胞移植與自體體外培養角膜干細胞移植治療翼狀胬肉臨床觀察[J]. 國際眼科雜志，2009，9（3）：592-593.