手術治療75例闌尾周圍膿腫

陳志忠 梁子明

（武警8630醫院外科，天津300250）

闌尾周圍膿腫主要是急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔后，因進展較慢，大網膜、腸系膜移至右下腹包裹闌尾而形成[1]。通常采取保守治療，但存在住院時間長、愈后易復發等缺點。筆者所在醫院2001年12月～2010年12月共收治闌尾周圍膿腫98例，其中一期手術治療75例，占76.53%，收到良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組75例，男52例，女23例，年齡15～87歲，平均54.4歲，病程3～15d，平均7.5d。所有患者都有漸進性持續性右下腹疼痛、寒戰、高熱、右下腹觸及痛性包塊、外周血象白細胞增高的臨床癥狀，經B超或CT檢查確診。

1.2 手術方法

一般選用連續硬膜外麻醉；未成年人和病程不長者可選用麥氏切口（13例，17.33%），其余盡量采用腹直肌右旁切口，（62例，82.66%）。切開腹膜前盡量保護好切口，進腹后提起腹膜，吸盡膿液和滲液，一般60～350mL，鈍性分離膿腫周圍的粘連，盡可能找到闌尾并切除，妥善處理好闌尾殘端，局部可用鹽水或甲硝唑溶液沖洗后放置引流，術后加強靜脈抗感染及適當支持治療。

2 結果

無一例圍手術期死亡。其中切口Ⅰ期愈合70例，術后7～10d出院；4例發生切口感染，經拆開切口縫線引流局部換藥后治愈，住院時間為14～16d；腹腔殘余膿腫1例，經再次手術15d后治愈出院。75例出院后經隨訪5個月～1年，均臨床治愈。

3 討論

10多年前闌尾周圍膿腫在農村地區的發病率較高，近年來隨著農村醫療技術逐步提高，發病率逐年下降。闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎病情發展較快，炎癥嚴重，闌尾滲出、壞死甚至穿孔時，大網膜以及臨近腸袢趨向闌尾形成包圍，致腹膜炎局限而成炎性包塊或膿腔。既往認為急性闌尾炎病程超過3d或形成闌尾周圍膿腫主張采用非手術治療，待炎癥消退3個月后再行手術切除闌尾，其理由是為了避免腸瘺、腹腔感染等并發癥發生。但臨床上有些患者在保守治療過程中炎癥繼續擴散、膿腫擴大甚至破裂而形成彌漫性腹膜炎、門靜脈炎，肝膿腫、腸內瘺等嚴重并發癥[2]。本組75患者例中有11例（14.6%）是從保守治療過程中轉為手術治療的，有多例是在保守治療過程中發生膿腫破裂致彌漫性腹膜炎而急診手術，即使是保守治療成功后還會有大部分患者復發，還需要手術治療，給患者帶來機體、生理上的二次創傷且增加經濟負擔。

闌尾周圍膿腫的手術治療，筆者有如下幾點體會：（1）切口一般選用腹直肌右旁探查切口，未成年人和病程不長的可采用麥氏切口，一般都采用探查切口，切口宜大勿小。（2）術中操作要輕柔和謹慎。進腹時要先將腹膜懸吊保護切口，盡快吸凈膿液。有時膿腫壁與側腹膜、大網膜、腸管、甚至后腹膜粘連明顯，進腹后探查膿腫時要手摸心會，盡可能在明視下用手指輕柔地鈍性分離，也可從包塊的腸間隙一側沿著腸管縱向探索出粘連較松的、膿腔壁較薄的地方進入，避免誤傷腸管和血管。炎性組織比較脆，易引起廣泛滲血，除少數活動性出血點需要結扎止血外，大部分可用溫生理鹽水紗布壓迫數分鐘即可止血，千萬不可忙亂鉗夾止血，以免造成更大創傷。（3）盡可能找到闌尾并給予切除。如果闌尾根部壞疽穿孔或盲腸壁炎癥水腫不顯著，可考慮行殘端結扎荷包包埋，根部壞疽腐爛或者闌尾壞死脫落者，可在闌尾基底部連續縫合封閉缺口，外加8字半荷包縫合，盡可能用周圍炎癥不太顯著的大網膜或者腸脂垂覆蓋；也有少數闌尾腐爛或者包裹太嚴密，不必牽強一定要切除闌尾，只要做充分引流就可以了；腹腔內的壞死組織和炎性滲出物要盡力清除，以免引起嚴重的腹腔感染，給患者術后恢復帶來影響。（4）適當的腹腔沖洗和放置引流。為進一步清除腹腔內的壞死組織和炎性滲出物，可用生理鹽水和稀釋的甲硝唑溶液少量反復局部清洗右下腹，最后可留少量稀釋的甲硝唑溶液于腹腔內，并在炎癥最顯著的地方（回盲部、腸管）放置有效的引流，一般用乳膠管引流。關腹時腹壁切口需要逐層沖洗，如果切口明顯被膿液污染，可考慮用稀釋的碘伏沖洗切口，切口可不放引流條，這樣可大大降低腹腔內殘余膿腫和切口感染率。同時關腹時切口內局部注射慶大霉素或廣譜抗菌素，也可有效預防切口感染。（5）術后處理：給予禁食、補液、支持治療、合理使用廣譜抗菌素[3]。筆者認為闌尾周圍膿腫早期手術可縮短病程、節省醫療費用，且因切除了病灶，消除了感染源，可避免復發和其他并發癥。

[1] 吳在德，吳肇漢，鄭樹，等. 外科學[M].第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：466-472.

[2] 黃錦勝. 42例闌尾周圍膿腫外科治療[J]. 醫學信息：手術學分冊，2008，2（5）：456-458.

[3] 景永軍，韓順昌. 局部麻醉與硬膜外麻醉下闌尾切除術320例分析[J]. 局解手術學雜志，2007,16（3）：185.