高原地區(qū)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的麻醉處理

雍其川 田發(fā)蓮 王 玲

（解放軍第四醫(yī)院麻醉科，青海西寧 810007）

筆者所在醫(yī)院地處青海高原，所選阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者大都來(lái)自海拔3000m以上的草原牧區(qū)，長(zhǎng)期的低氧環(huán)境，使患者在生理、病理方面都有很大的改變，對(duì)手術(shù)麻醉提出了很高的要求?，F(xiàn)將2006年3月～2010年12月行手術(shù)治療的高原地區(qū)OSAS患者400例的麻醉處理分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

400例患者，其中男340例，女60例；年齡5～15歲68例，16～50歲286例，51～65歲46例；體重25～120kg；ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。有不同程度的高血壓和心電圖異常者116例，合并糖尿病28例，慢性支氣管炎56例。46例術(shù)前不吸氧SpO2＜88%。340例行懸雍垂切除+腭咽弓成形術(shù)（UPPP），60例行扁桃體、腺樣體摘除術(shù)。所有患者均有5年以上高原生活史。

1.2 麻醉處理

所有患者術(shù)前都經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的內(nèi)科治療，盡量改善心血管系統(tǒng)。抗高血壓藥用至手術(shù)當(dāng)日，血糖控制在150～200mg/ dL左右，吸煙者禁煙兩周，給予抗感染治療，以適應(yīng)手術(shù)和麻醉需要。不合作小兒入室前給予氯胺酮5mg/kg肌注，睡著后進(jìn)入手術(shù)室。所有患者誘導(dǎo)前靜注阿托品0.015～0.020mg/kg，昂丹司瓊0.1mg/kg。地西泮0.15～0.20mg/kg，丙泊酚（廣東清遠(yuǎn)嘉博，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842）3～4mg/kg，芬太尼0.002mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨（江蘇東英，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927）0.15～0.20mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)經(jīng)口彈簧管氣管插管。麻醉維持采用丙泊酚0.08～0.10mg/（kg·min）微量泵靶控輸注，安氟醚間斷吸入，適時(shí)給予芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨靜注。使用麻醉機(jī)吸入純氧控制呼吸，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，呼末二氧化碳分壓（PetCO2）控制在35～40mmHg。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2等生命體征，40例患者監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，并硝酸甘油實(shí)施控制性降壓。根據(jù)患者情況和手術(shù)進(jìn)展，調(diào)整給藥速度和劑量。在手術(shù)結(jié)束前10～20min給予5～20mg地塞米松靜滴。停藥后使用肌松藥拮抗劑，如遇血壓增高、心率增快，及時(shí)給予艾司洛爾治療。待患者完全清醒并有吞咽或咳嗽反應(yīng)拔除氣管導(dǎo)管，帶靜脈止痛泵送入病房。

2 結(jié)果

20例特肥胖患者需用纖維支氣管鏡插管，占所有病例的5.0%，其余患者均一次性插管成功。40例術(shù)中給予硝酸甘油實(shí)施控制性降壓，占所有病例的10.0%。其余患者術(shù)中HR、BP、SpO2等生命體征平穩(wěn)。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，未見(jiàn)麻醉手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征可發(fā)生于成人和小孩，男女比約為6︰1。其形成原因主要有3個(gè)方面：（1）中樞方面的疾病引起；（2）阻塞性方面的疾病引起；（3）混合方面的疾病引起。

OSAS患者睡眠中反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，術(shù)前多并存血流動(dòng)力學(xué)障礙，是缺血性腦血管病、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。包括持續(xù)性的高血壓、肺動(dòng)脈高壓、心肌缺血、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等[1]。OSAS患者圍術(shù)期死亡多因麻醉誘導(dǎo)和拔管期處理不當(dāng)[2]，國(guó)外曾報(bào)道施行UPPP死亡16例，國(guó)內(nèi)近年也多有死亡報(bào)告[3]。高原地區(qū)高寒缺氧，患者術(shù)前一般存在低氧血癥，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性提出了很高的要求，因此術(shù)前氧療、減肥、肺功能的鍛煉及呼吸道預(yù)處理尤為重要。要充分考慮困難插管可能性，口咽通氣導(dǎo)管、插管鉗、各種喉鏡和支纖鏡備用。對(duì)經(jīng)鼻腔插管者，應(yīng)備呋麻液、石蠟油；清醒插管者要備好局麻藥等，此外還應(yīng)備好一定的特殊藥品。誘導(dǎo)用藥力求效果完善，動(dòng)作輕柔，導(dǎo)管插入深度要足夠，口腔插管時(shí)要達(dá)到23～24cm，雙肺聽(tīng)診一定要到位，注意導(dǎo)管的保護(hù)和固定，隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管深度，防止導(dǎo)管脫出，供氧障礙，出現(xiàn)麻醉意外。手術(shù)出血一定要止血徹底，誘導(dǎo)前用足量昂丹司瓊和阿托品保持口咽腔盡量干燥。拔管前一定要反復(fù)吸盡口、咽部的分泌物和血液，避免誤吸和氣道堵塞情況的發(fā)生，待患者完全清醒，肌張力基本恢復(fù)，呼吸功能恢復(fù)良好才能拔管[4]。激素在拔管前分次用，可防止喉頭水腫、氣管、支氣管痙攣（吸痰時(shí)既要吸干凈，又要盡量減少刺激）。為更好的暴露術(shù)野，防止血壓升高和心率增快，控制出血，術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況酌情使用硝酸甘油和艾司洛爾，實(shí)行控制性降壓，以維持生命體征的穩(wěn)定，防止腦血管意外的發(fā)生。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，防止再度出血，及時(shí)解除呼吸道梗阻。

OSAS加病態(tài)肥胖患者，有極高的麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其本身就是困難氣道，同時(shí)又常常伴有低氧血癥和呼吸中樞敏感性降低等呼吸紊亂問(wèn)題，合并有循環(huán)方面的異常等，處理該類(lèi)患者的麻醉時(shí)要慎之又慎[5]。術(shù)前全面進(jìn)行評(píng)估，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)管理、嚴(yán)格拔管指征，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理。防止呼吸循環(huán)并發(fā)癥，解除氣道梗阻，加強(qiáng)氣道管理尤為重要。

[1] Gibson GJ.Obstructive sleep apnoea syndrome：underestimated and undertreated[J].British Medical Bulletin，2005，72：49-65.

[2] 劉洪英，蔡曉嵐，王娟，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者手術(shù)治療的麻醉研究[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，18（3）：133-136.

[3] 黃曉愨，李萬(wàn)輝，呂志剛，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征行全麻手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，32（2）：199-200.

[4] 葉海蓉，尤新民.睡眠呼吸暫停綜合征病人的麻醉[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，1998，19：43.

[5] 莊心良，曾因明，陳伯欒.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1185.