非手術治療小兒脾外傷10例

劉征吉 羅春芬

（浙江省臺州醫院小兒外科，浙江臨海 317000）

脾外傷在小兒腹部閉合性損傷中最為常見。傳統觀點認為：脾臟外傷一經確診，應立即手術治療，隨著現代醫學對脾臟形態和功能的不斷研究以及診療技術的進步，非手術治療小兒脾外傷已經成為治療的重要手段之一。筆者所在醫院2007～2010年采用非手術治療脾外傷患兒10例，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組脾外傷患兒10例，男6例，女4例；年齡4～9歲；受傷至就診時間：30min～24h，平均8.5h；Hb85～135g/L，其中Hb＞110g/L者3例，90～110g/L者6例，＜90g/L者1例。受傷原因：車禍4例，擠壓3例，摔跌傷3例。1例合并肝挫傷，2例合并腎挫傷。

1.2 臨床表現及診斷

本組患兒均有腹部或左側季肋部外傷史，有腹部疼痛或壓痛，其中3例有全腹壓痛及反跳痛，1例在入院時有失血性休克表現，經輸液或輸血后血流動力學平穩；10例均經彩超或CT檢查診斷明確，損傷程度根據美國創傷外科協會（ASTT）脾外傷分級標準：Ⅰ級5例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例，Ⅳ級0例。

1.3 治療方法

（1）置外科監護病房，絕對臥床休息2周；（2）監測生命體征，如血壓、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度等；（3）動態觀察腹部體征、血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量情況；（4）禁食、持續胃腸減壓以減輕腹脹；（5）應用止血劑及高效廣譜抗生素；（6）定期復查床邊B超，必要時復查CT；（7）住院治療2～3周，出院后限制活動3個月。

2 結果

本組10 例患兒均經非手術治療成功。其中1例在入院24h后Hb較入院時下降，達75 g/L，但生命體征平穩，腹部無腹膜刺激征，輸血后，Hb升高并保持穩定，最后亦經保守治療成功。隨訪3～18個月，無并發癥出現。

3 討論

脾臟血供豐富，質地脆弱，而小兒腹壁薄，腹肌力量差，對外力的抗衡能力較差，故腹部外傷中脾臟是最容易損傷的器官，在閉合性腹外傷中，發生率占20%～40%。脾臟有造血、濾血、儲血和參與調解免疫的功能，對性激素、腎上腺素、甲狀腺素等均有不同程度的調解作用。據文獻記載，小兒脾切除后感染發生率比正常小兒高近60倍，死亡率超過半數[1]。因此隨著對脾臟功能認識程度的逐步加深，目前認為脾臟雖非生命必須器官，但絕非可有可無。小兒脾外傷，進行保脾治療有其必要性。

小兒脾外傷非手術治療的可行性：研究表明，脾臟血管同肝臟一樣，是分段的。脾動脈在脾門附近依次分出脾葉動脈、脾段動脈，其通常與脾臟的縱軸相垂直。脾臟損傷多數與脾軸呈垂直的段間破裂，損傷脾門大血管較少見。多數不與段間血管相連，因此短時間內可自行止血。國外有學者報道[2]脾外傷患者手術中發現約1/4病例出血已經停止。脾臟內儲存有大量血小板亦有利于血凝，能自行止血，小兒的血管和脾包膜含較多平滑肌與彈力纖維，損傷血管較易收縮，脾包膜對脾損傷有壓迫止血的作用[3]，故小兒脾外傷非手術治療的效果優于成人。

脾外傷損傷具有時相性，非手術治療必須遵循嚴格的適應癥：（1）入院時生命體征平穩，血流動力學穩定或雖有輕度失血性休克，經補液或輸血后血壓、血紅蛋白等迅速改善，且維持穩定，無繼續失血表現；（2）借助查體及各種輔助檢查排除必須手術的腹部其他臟器嚴重損傷；（3）B超或CT檢查提示非破碎性損傷；（4）具備院內監護的器械條件；（5）凝血功能正常，非病理性脾破裂。

非手術治療中應注意的事項：（1）保持絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽或用力排便等增加腹壓的動作；（2）反復查體，注意腹脹、腹痛、腹肌緊張情況等腹部癥狀、體征，有無遲發型出血或合并其他臟器損傷，并定期復查B超或CT了解脾臟損傷的轉歸情況；（3）傷后72 h保證輸血、輸液后，嚴格監測血壓、脈搏、神智情況，檢測血紅蛋白和紅細胞壓積，如血壓、血紅蛋白、紅細胞壓積進行性下降，則提示存在活動性出血，須中轉手術治療。

非手術治療使小兒保留了脾臟，從而避免或減少了因無脾臟導致的一系列不良反應。但非手術治療應遵循“搶救生命第一、保留脾臟第二”的原則，治療中必須密切觀察病情變化和連續監測生命體征，同時準備充足的血源,隨時做好中轉手術的的準備，此方法是安全可行的。

[1]張金哲，潘少川，黃澄如.實用小兒外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社，2003：535.

[2]張永川，劉林波，朱坤.脾外傷非手術治療52例報告[J].四川醫學，2008，29（12）：1660.

[3]黎鰲.現代創傷學[M].北京：人民衛生出版社，1996：793.