腦室－腹腔分流術治療腦積水51例分析

吳文彬 葉金練 胡偉鑫 陳建才 陳龍欽 沈清芳 翁撓南 謝澤鋒 陳文杰 李紹熹 蘇志民

福建安溪縣醫院神經外科 安溪 362400

腦積水是神經外科常見病之一，多繼發于顱腦外傷、腫瘤、顱內感染、蛛網膜下腔出血等疾病或原因不明，分為交通性腦積水和非交通性腦積水。腦積水大多需要手術治療，手術方式較多，以腦室腹腔分流術最常見［1］。傳統的手術方法是在腦室端管安置完畢后，再做腹部切口，通過腹部的小切口將腹腔端置于肝臟膈面或置于左下腹游離于腹腔，并不對分流管腹腔端做固定等處理。這種手術方法時間較長、腹腔內引流管放置位置不理想。其并發癥主要為腹腔端堵塞，其主要原因以大網膜包裹最為多見，我院自2006－01～2010－01共行腦室腹腔分流術51例，綜合以上病例，探討腦室腹腔分流術的手術技巧及術后后并發癥的原因及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組51例腦室腹腔分流術后并發癥病例，年齡3～67歲，平均46.8歲。外傷性腦積水32例，腫瘤梗阻性積水4例，顱內感染積水4例，蛛網膜下腔出血治療后積水10例，不明原因腦積水1例。所有病例均經頭顱CT或MR證實為中、重度以上腦積水，側腦室、三腦室不同程度擴大，腦室雙側額角最大寬度與該層面顱內最大橫徑之比（額角指數）＞0.3，并排除先天性畸形。

1.2 分流管類型 手術均選用進口分流管，根據術前1 d腰穿測壓、結合術中測壓，選擇合適分流管。

1.3 手術方法 手術在全麻下完成，手術人員分2組同時進行，即頭部組和腹部組。頭部組常規切開頭皮、顱骨鉆孔，側腦室額角或枕角穿刺（若額角穿刺則分流管腦室端送入6 cm左右即可，若枕角穿刺則分流管腦室端送入8～10 cm，目的是使分流管腦室端末端盡量避開脈絡從，免得被包裹），證實腦脊液流出通暢，再次在術中測壓，選擇合適分流閥門與腦室端分流管接好（確認接觸牢固、無滲液）并將分流閥門固定于骨孔周圍合適位置備用。腹部組同時在劍突下偏右3 cm左右作一皮膚縱行切口長約3.5 cm，切開皮膚皮下、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，（需借助甲狀腺小拉鉤），顯露腹橫筋膜、腹膜，兩把血管鉗提起腹膜備用（先不打開腹膜）。從劍突下切口作皮下隧道，用通條打通胸部、頸部的皮下隧道，將分流管腹腔端送致頭部與分流閥門出口端連接（再次確認接觸牢固、無滲液），按壓閥門時確認腦脊液從分流管腹腔端流出，證實分流通暢，此時打開腹膜，剪除多余分流管腹腔段（留約15 cm左右），將分流管腹腔端送至右肝、膈間隙，用細針細線縫合一針將分流管腹腔端固定于肝鐮狀韌帶上（注意松緊度合適，過緊將影響分流效果），腹膜可作一小荷包縫合，U型縫合皮下，縫合頭部、腹部切口。手術完畢（手術過程約25 min）。

1.4 治療結果 術后均復查頭顱CT或 MR，51例腦積水手術患者中，術后癥狀明顯改善者32例（同時CT或MR復查顯示側腦室、三腦室有不同程度縮小），好轉14例，無改善者1例。5例術后發生并發癥，其中術后顱內感染1例，分流管腦室端脫出致分流不暢1例，頭部皮下積液1例，分流不足1例，分流管排異1例。未發現分流管管腹腔端阻塞。除排異1例取出分流管，到上級醫院改用其他方法治療，其余均采取相應治療措施后痊愈出院。

2 討論

選擇劍突下偏右為腹部切口，并將分流管腹腔端送至右肝、膈間隙并固定于肝鐮狀韌帶上。有以下幾方面優點：縮短了分流距離，避開了大網膜的包裹，將分流管腹腔端固定于肝鐮狀韌帶上避免其位置改變，大大減少了分流管腹腔端阻塞的機會，本組病例未發現分流管管腹腔端阻塞。腹膜可作一小荷包縫合，U型縫合皮下，也同時再次加固分流管的位置，防止脫出。手術人員分兩組同時進行，微創切口，既美觀又減少損傷，大大節約了手術時間。手術過程中盡量減少分流管開放與外界接觸的時間，大大減少手術感染的機會。有關分流不足或過度分流的問題。本組分流閥門的選擇是依據術前1 d腰穿測壓、結合術中測壓，測得顱內壓高低而定，如果穿刺后流失的腦脊液過多，就會使測得的顱內壓值過低，進而影響分流管分流閥門的選擇。另外，普通分流管為分流壓力固定不變的低壓、中低壓、中壓和高壓4種，壓力梯度較大，不能個體化調節，也會導致所選分流閥門與顱內壓不匹配。出現過度分流后，應及時更換分流閥門，可調壓分流管的應用，可以減少此類并發癥的發生，但其價格昂貴，難以在基層醫院普及。

2.1 有關分流管堵塞問題 本組1例病例，術前有過顱內感染，術后腦室端堵塞 。腦室端堵塞的原因多為腦組織碎塊、凝血塊、細胞蛋白成分沉淀物堵塞或脈絡叢包裹腦室端［2］。減少此類并發癥的方法：（1）選擇無脈絡叢的側腦室額角穿刺，若枕角穿刺則分流管腦室端送入8～10 cm。（2）外傷性腦積水應先行腦室外引流，引出血性腦脊液及細胞蛋白成分。（3）術后短期內定時按壓分流閥門。（4）將分流管腹腔端送至右肝、膈間隙并固定于肝鐮狀韌帶上。

2.2 有關分流管外露及切口感染問題 皮膚薄及皮下脂肪少是分流管外露的主要原因。手術應盡量深置分流管及加強皮下層強度。切口感染多跟機體抵抗力低、營養差及手術無菌操作不嚴有關。嚴格的無菌操作是避免此類并發癥的關鍵。

2.3 有關頭部切口皮下積液 本組1例因調整分流閥門位置時動作過大，導致分流閥門出口處損傷，與分流管腹腔段連接不緊密，導致腦脊液漏，經更換分流閥門后解決問題。故操作動作應輕柔，減少術中副損傷，仔細檢查接口處是否滲液，皮下止血可靠是避免皮下積液、積血的關鍵。

2.4 有關分流管排異問題 出現機會較少，跟個人體質有關。本組出現1例，予取出分流管，到上級醫院改用其他方法治療。

［1］王忠誠 .神經外科手術學［M］.北京：科學出版社，2000：473.

［2］任建軍 .腦積水分流術后并發癥的預防和治療［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（11）：73 .