側腦室－腹腔分流術后顱內感染的診斷和防治措施

黃乾亮 張震宇 葉新運

江西贛州市人民醫院神經外科 贛州 341000

側腦室－腹腔分流術適用于各種類型的梗阻性及交通性腦積水患者。對2001－10～2011－09收治我院的67例腦積水患者施行了側腦室－腹腔分流術，術后9例發生顱內感染。現將診療結果分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例男4例，女5例，年齡15～69歲，平均（42±12）歲。其中交通性腦積水7例 （先天性1例，外傷性6例），梗阻性腦積水2例。9例病例中腦室腹腔分流管皮下隧道感染1例，顱內感染6例，腹膜炎逆行性感染2例。8例患者出現高熱，1例患者低熱，均腦膜刺激征陽性，腦脊液外觀混濁，白細胞升高，細菌培養7例見細菌生長，2例陰性。

1.2 治療措施 5例患者移除分流裝置，行腰大池外引流術，同時依據腦脊液藥敏實驗選用合適抗菌素治療，患者病情平穩后行對側腦室腹腔引流。1例腹膜炎逆行性感染患者拔出引流管腹腔端，行外引流，使用敏感抗菌素治療，待感染控制后，更換腦室引流裝置中的腹腔引流管，腹腔引流位置改為肝右葉膈面。2例患者沒有移除分流裝置，行腰大池外引流術并鞘內注射和靜脈使用敏感抗菌藥物治療。1例患者只靜脈使用抗菌素。

2 結果

本組病例9例，其中6例患者移除分流裝置，行腰大池外引流術，靜脈使用敏感抗菌素后治愈出院；2例沒有移除分流裝置患者，其中1例行腦室腹腔引流管腹腔端外引流，結合靜脈給予抗菌素后痊愈出院，1例行腰大池外引流和抗菌素治療，感染未控制，患者全身衰竭，家屬放棄治療；1例患者處于植物生存狀態，家屬拒接行再次手術，只靜脈使用抗菌素，感染無法控制，放棄治療出院，治愈率77.8%。

3 討論

側腦室－腹腔分流術是治療腦積水的有效方法之一，雖然其具有創傷小、操作簡單及安全有效等特點，但并發癥較多，其中感染是最嚴重的并發癥，致死率和致殘率高，文獻報道發 生 率 為 1.5% ～24.6%［1－2］。 本 組 病 例 中 感 染 率 為13.4%，與文獻報道基本一致。Mancao等［3］認為約有一半的患者發生于2周之內，最初8周是感染的高峰期，而在28周以后感染發生率明顯降低。本組病例中8例發生在術后2周內，1例發生在術后8周。

根據感染發生的時間不同，國內外學者提出早期感染和晚期感染的概念，張賽等［4］以術后1個月為界，術后1月以內發生的感染稱為早期感染，超過1個月以上的為晚期感染 。早期感染一般與手術有關，術中無菌觀念不強、置入的分流裝置消毒不嚴、術后患者抓破傷口或傷口污染等是早期感染的主要原因；顱內原有感染未徹底治愈即行分流術易引起感染，其發生時間較早。早期感染的致病菌以革蘭氏陽性球菌為主，多見表皮葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌［5］。本組8例為早期感染，感染時間3 d～2周，細菌培養6例陽性，其中表皮葡萄球菌感染4例，金黃色葡萄球菌2例。晚期感染原因通常為患者機體抵抗力低下、營養不良、長期臥床，或患有其他慢性消耗性疾病，致患者抵抗感染能力下降；部分患者皮膚較薄，皮下脂肪少，分流管及其閥門使皮膚隆起，經常磨擦或受壓，易使皮膚潰破和患者不能控制自己的行為常搔抓皮膚，致分流管外露而感染；腹腔炎癥致顱內逆行性感染。晚期感染致病菌多為腸道內細菌。本組有1例為晚期感染，為腹腔炎癥逆行感染，細菌培養為大腸桿菌。

腦積水分流術后顱內感染的判斷標準如下：（1）術后患者體溫持續升高，有腦膜刺激征。（2）腦脊液常規檢查：外觀混濁，白細胞數＞10×106個／L。（3）腦脊液細菌培養陽性。同時具備上述2項或2項以上指標時，可診斷為顱內感染。側腦室－腹腔分流術后感染一旦發現，應立即給予積極治療。首先確定感染原因，去除感染源，移除引流裝置，改行腰大池引流或腦室外引流，本組病例中有1患者因未拔除引流裝置導致感染加重，也有學者報道因未拔除分流管，感染未能控制，全身衰竭死亡［6］。同時使用有效抗菌素，但是關于抗菌素治療尚無統一的方案，有學者［7］建議在未獲得細菌培養結果前，應首選靜脈聯合應用萬古霉素和第三代頭孢菌素，之后根據腦脊液細菌培養和藥敏試驗結果指導治療，還有人［8］建議聯合應用第三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌素，本組顱內感染確診后，先靜脈應用萬古霉素和第三代頭孢菌素，待腦脊液培養結果出來后使用敏感抗菌素，同時聯合鞘內注射合適抗菌素。患者全身狀況恢復、感染得到徹底控制、腦脊液連續三次檢查達到無菌狀態時方可重新植入新的分流管，有的學者為患者再次行腹腔分流，也有的學者認為行腦室一心房分流術效果好［9］，本組病例中全部再次行腹腔分流，有1例患者更改腹腔引流管位置為肝右葉膈面。

感染是側腦室－腹腔分流的嚴重并發癥，給患者及其家屬身心健康帶來嚴重的危害，甚至危及患者的生命，故對于側腦室－腹腔分流術感染的預防是必要的，也是必須的。首先，充分術前準備，術前確定患者無顱內感染和腹腔感染，以及無手術區域的破損感染，病人的營養狀況是否良好。其次，術中必須注意嚴格的無菌操作，接觸引流裝置時應更換無菌手套，盡量縮短手術時間，避免引流裝置在空氣中暴露時間過長，術中使用抗生素是有必要的。再者，術后必須告知患者及其家屬進行自我保護，注意手術切口的清潔干燥。

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［4］張賽，鄭茂華.V－P分流術及感染的診治進展［J］.武警醫學院學報，2006，15（6）：614－615.

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［9］劉和龍，郝萬江，呼其圖，等 .腦室－心房分流術在腦積水治療中的應用［J］.中國臨床神經外科雜志，2009，14（8）：495－496.