微血管減壓治療三叉神經痛101例分析

謝云杰 蘇春海

山東濟寧市第一人民醫院神經外科 濟寧 272011

本人自2009－05～2011－06，對101例術前診斷為原發性三叉神經痛患者，均采用病側耳后小切口行三叉神經根微血管減壓術，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男61例，女50例，男女之比1.2∶1。年齡28～79歲，以45歲以上者多見，共79例，病程最短者3周，最長者30a，平均病程5a，以2～10a最多，為40例。右側者70例，左側31例，雙側者3例，第一支疼痛者10例，第二支疼25例，第三支疼痛者5例，第1、2支疼痛15例，第2、3支疼痛30例，第1、2、3支疼痛16例，40例患側有不同程度的麻木，其余沒有明顯的神經定位體征。

1.2 手術方式和操作 側臥位或平臥側頭，均采用患側耳后橫切口，在外耳門與枕骨隆突連線中外1／2處［1］，長5～6 cm，逐層切開達枕骨鱗部及乳突，充分暴露后，在枕乳縫處鉆孔，擴大骨窗為3cm×3cm，骨窗上緣達橫竇，外側達乙狀竇的上段，如乳突小房開放，需用骨蠟密封，避免腦脊液耳漏，硬腦膜“⊥”字切開，懸吊切開上側的硬腦膜，放枕大池腦脊液，用腦壓板將小腦半球向內及下牽開，在Ⅶ神經及巖靜脈之間，即可看到三叉神經，將蛛網膜剪開，充分顯露三叉神經及責任血管，用滌綸片將之隔開，沖洗術野，嚴密縫合硬腦膜，后逐層縫合切口各層。

本組術中均采用手術顯微鏡下操作，小腦上動脈壓迫70例，基底動脈壓迫15例，巖靜脈壓迫10例，均將三叉神經徹底分離后，用滌綸棉給予隔開，6例無血管壓迫者術后效果差，均行二次手術感覺根后外側切斷1／2或2／3。

1.3 效果和并發癥 本組死亡1例，為粗大巖靜脈壓迫，將其電凝剪短后，患者術后第2日出現昏迷，顱腦CT示：術側小腦半球腫脹明顯，給予行后顱凹減壓及小腦半球部分切除術，但效果不佳，最終死亡；1例術后24h突然出現呼吸停止，給予沿原切口入路小腦半球部分切除，呼吸機輔助呼吸，病情逐步好轉出院。5例術后仍疼痛，但癥狀減輕，隨訪3月至半年后癥狀消失。

本組術后并發癥還有：眩暈、惡心、嘔吐10例，外展神經麻痹1例，均在住院期間恢復，周圍不完全性面癱3例，5例耳鳴、聽力減退者，出院時不恢復。后期隨訪癥狀好轉，仍未痊愈。

2 討論

2.1 手術入路的選擇 本組病例均采用耳后橫切口，位置淺，對肌肉的的損傷小，手術操作方便，與三叉神經感覺根的距離最近，可減少牽拉，壓迫小腦半球及腦干而引起的不良反應，缺點是可能損傷枕動脈及大的回流靜脈、枕大神經分支，導致短期內頭皮水腫及長期頭皮麻木，乳突后緣直切口優點是順神經血管走行方向，對之損傷小，如病人要求行骨窗修補，利于放置修補鈦網，缺點是切口下端位置深，肌肉損傷大。

2.2 巖靜脈的處理 巖靜脈又稱Dandy靜脈，是一粗短干，有來自腦橋、小腦半球、腦干和第四腦室的許多屬支匯合而成，匯合點位于三叉神經感覺根背側者最多，占65%［2］，手術中不要輕易剪斷，依筆者經驗，如巖靜脈不是責任血管且不影響操作，要給與保留；如巖靜脈較一般粗大，要盡量保留；如巖靜脈分支2～3支，至少要保留1支，巖靜脈不是太粗大，且影響操作，可考慮給予剪斷。巖靜脈完全保留的患者術后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀很少出現，反應輕微。如巖靜脈是腦干的主要回流靜脈，如斷之，可造成嚴重后果。

2.3 微血管減壓術操作要求 （1）在尋找治病責任血管時，要仔細將增厚粘連的蛛網膜打開，并充分游離，顯露三叉神經感覺根的顱內段，尤其將入根區顯露清楚。（2）用滌綸棉隔開神經血管時，要將血管壓迫神經的受力點重點隔開，滌綸棉用生理鹽水浸泡后撕成條狀，這樣可盡最大程度避免血管移動。（3）責任血管盡量充分游離，減小其張力，這樣便于推開及減少再移位。（4）電凝巖靜脈或其他出血點時，用棉片保護好周圍結構，特別是保護好腦干。（5）手術操作要輕柔，盡量減少對血管神經的撥弄，對小腦半球不要有力擠壓，最好不要用腦壓板持續牽拉。

2.4 硬腦膜的縫合要求 硬腦膜嚴密縫合，不能嚴密縫合時要用肌筋膜片或人工硬膜給與修補，而且封閉硬腦膜前要用生理鹽水給予灌注，把氣體盡量排出，對年紀大的病人尤為重要。

2.5 手術前后處理 （1）手術前可給與甘露醇降顱壓，減輕對小腦半球的牽拉，利于對腦組織的保護。（2）對術后仍然疼痛的患者，可給予天麻素及甲潑尼龍治療，一般1～2周，絕大多數可明顯減輕或癥狀消失。（3）對術后一直神志不清的病人，要及時復查顱腦CT，排除出血或大量顱內積氣，如存在應及時給予處理。

3 治療效果體會

（1）疼痛時間長的，特別是病程超過10年，術后仍感覺疼痛，但絕大多數會減輕，出院后隨訪，絕大多數會痊愈。（2）動脈壓迫的，術后效果好，可以說立竿見影，靜脈效果差一些。（3）微血管減壓術，據我們統計，只要減壓充分，有效率可達96%以上。

［1］劉學寬 .三叉神經疼200問［M］.北京：金盾出版社，2011：978.

［2］王忠誠主編 .王忠誠神經外科學［M］.武漢：武漢科學技術出版社，2005：867.