絞傷性橈神經損傷16例回顧

邢長勝 趙三梅

河南焦作煤業集團中央醫院骨科 焦作 454100

2000－03～2011－03，選擇絞傷性橈神經損傷16例，回顧并回訪，現將治療經過及治療效果給予總結性匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男14例，女2例。年齡21～52歲，平均35歲。機器皮帶輪直接絞傷13例，車禍中車輪碾壓性絞傷3例。中段骨折10例，下段骨折6例。開放性粉碎性骨折伴軟組織損傷嚴重的11例，閉合骨折5例。16例術前檢查示橈神經均為完全損傷。術中見完全斷裂并殘端撕裂狀的12例，其中由于橈神經損傷嚴重不能端端直接吻合的3例。橈神經連續性完好僅挫傷的4例。合并尺神經損傷4例，合并正中神經損傷1例。用外固定架固定骨折8例，鋼板固定骨折8例。

1.2 治療方法 16例橈神經損傷患者均給予急診全麻下手術。全麻下行外側切口，首先探查橈神經，4例橈神經連續性完好的患者，先行骨折復位固定，然后用小尖刀切開神經外膜減壓，地塞米松鹽水沖洗浸泡充血腫脹的神經干，必要時應用顯微外科技術行束膜間減壓，外膜不縫合。［1］對于完全斷裂而且神經殘斷撕裂不整齊的患者，首先利用顯微技術修整殘斷，直至神經殘斷束膜整齊，外形完好。復位骨折，屈曲肘關節，13例患者僅屈曲肘關節即能使神經殘斷無張力吻合，則固定骨折，然后吻合斷裂的橈神經。有3例患者極度屈曲肘關節仍不能使神經斷端吻合，術中則縮短骨折斷端直至極度屈曲后橈神經能輕松連接，然后復位固定骨折，吻合神經外膜，縫合外膜時不可使橈神經干扭曲，不可使神經吻合口張力存在，最后用地塞米松鹽水浸泡神經吻合處5min，

縫合傷口，無菌紗布包扎后，石膏托外固定上肢于肘關節適度屈曲位。

2 治療結果

16例患者均于3～6個月完全恢復，回訪未見因橈神經損傷導致的手部感覺運動障礙。采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評分［1］，16例患者均為優。

3 討論

肱骨骨折特別是中下段骨折并發橈神經損傷的發生率較高，這與橈神經和肱骨的局部解剖特點有關：橈神經在臂部經肱三頭肌長頭與內側頭之間穿出后，沿橈神經溝繞肱骨中段背側旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外側肌間隔至肱橈肌之間，分為淺、深二支。在橈神經溝內幾乎緊貼肱骨，此處肱骨骨折時橈神經最易受損傷［2］。

橈神經損傷術后恢復率本身優于尺神經及正中神經，但與術者的應急處理方式、手術操作技能有很大關系，包括術中骨折的固定方式、損傷神經的處理方法、術后上肢的制動及制動時間等。術中根據骨折類型，神經損傷形式和損傷程度，選擇最佳的手術方案，是術后神經恢復與否的關鍵。對于閉合性骨折且軟組織損傷較輕的患者，或者肌肉皮膚術中能夠修復的患者，我們采用鋼板內固定骨折。對于軟組織絞傷嚴重、皮膚缺損或挫傷嚴重的患者，采用外固定架固定骨折，以利于術后換藥，同時避免鋼板外露的風險。

術中損傷的神經外膜是否縫合，是學術界存有異議的問題，我們的觀點是：對于神經連續性完好的，神經僅腫脹、充血、增粗的，一律在外膜充分減壓后不予縫合，對于神經完全撕裂的，修整后縫合外膜，但不可使神經干扭曲，更不可使吻合的神經張力存在，僅僅使吻合斷口相接觸即可，利于軸漿流的通過，以促進神經再生［3］。關于術中神經缺損部分的處理，我們觀點是，盡量不做神經移植術。本組病例中，有3例病人術中見橈神經缺損，經修整后最大缺損長度4cm，通過屈肘和適當縮短肱骨，均獲得滿意的縫合度。術后病人功能康復，我們采用動靜結合的方法，主、被動活動上肢能活動的部分，術后1周，病人肢體腫脹消退后即被動活動手指及手腕，拍X片有少量骨痂生成后，即循序漸進的活動肩關節和肘關節，這有利于上肢功能的恢復。本組病例均采用動靜結合的術后治療方法，取得較好療效。

［1］顧玉東，潘達德，侍德 .中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，16：129－135.

［2］王桂生 .骨科手術學［M］.北京：人民衛生出版社，1988：345.

［3］胥少汀 .實用骨科學［M］.北京：人民軍醫出版社，2001：863.