哪里才是臨床科研的最優(yōu)孵化器

《健康報(bào)》記者 鄭穎璠

實(shí)驗(yàn)室傳真 實(shí)驗(yàn)室 臨床 科研平臺(tái)

2008年Fabio等調(diào)查了全球臨床試驗(yàn)和臨床研究現(xiàn)狀，在 《Nature Reviews Drug Discovery》撰文稱(chēng)亞洲臨床研究最為活躍的城市依次為首爾、中國(guó)臺(tái)北、中國(guó)香港、曼谷和新加坡，中國(guó)大陸地區(qū)沒(méi)有城市能擠進(jìn)前五名。為什么我們大量的科研無(wú)法順利開(kāi)花結(jié)果，得到世界同行認(rèn)可呢？

為此記者采訪了國(guó)家腦血管病研究平臺(tái)的推動(dòng)者，首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍教授。在他看來(lái)，就像好的芭蕾舞表演需要在好的舞臺(tái)上展示一樣，好的科研思路需要在好的科研平臺(tái)上才能順利孕育出優(yōu)秀的臨床科研成果，而高質(zhì)量科研平臺(tái)能否成功建立對(duì)于臨床科研至關(guān)重要。

國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)研究模式

據(jù)王擁軍教授介紹，目前我國(guó)比較常見(jiàn)的臨床研究模式是課題負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制，即由主要研究者驅(qū)動(dòng)的研究；第二種是廠家支持的贊助商驅(qū)動(dòng)的研究。但這都不是國(guó)際上主流的研究模式。

在國(guó)際上更為流行的是合同研究組織（CRO）驅(qū)動(dòng)的研究。美國(guó)杜克大學(xué)臨床研究中心所處的三角區(qū)域是世界著名的臨床科研基地，這里還聚集著北卡大學(xué)以及目前世界上最著名的多家CRO公司。CRO是獨(dú)立于贊助商的獨(dú)立合同人，承擔(dān)贊助商一個(gè)或多個(gè)責(zé)任，例如研究方案設(shè)計(jì)、研究站點(diǎn)選擇、監(jiān)察研究者、評(píng)價(jià)研究數(shù)據(jù)、準(zhǔn)備藥審部門(mén)所需要的材料。在很多人看來(lái)，CRO更像是科研外包，而事實(shí)上借助CRO公司的幫助，不僅可以幫助臨床科研工作者更為輕松地完成科研，更重要的是CRO內(nèi)的專(zhuān)業(yè)人員和良好的科研流程為科研提供了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和國(guó)際化的保障。因而，CRO公司介入重要的大型臨床研究已成為目前國(guó)際上的主流形式。

而另一種研究模式是更為純粹的研究型醫(yī)院模式。如美國(guó)孟菲斯的St.Jude兒童醫(yī)院僅有300張病床，卻在整個(gè)醫(yī)療界頗具名氣，全世界兒童白血病自然預(yù)后的臨床數(shù)據(jù)都來(lái)自這家醫(yī)院。整個(gè)醫(yī)院就是一個(gè)大型的研究隊(duì)列，盡管地處偏遠(yuǎn)卻吸引了各國(guó)患者前往就醫(yī)，因?yàn)檫@里被認(rèn)為是全球兒童白血病治療效果最好的醫(yī)院。為建立完全自然史的患者隊(duì)列，這里接收患者唯一的要求就是沒(méi)有在外院接受過(guò)化療，以便研究能夠客觀觀察患兒接受最優(yōu)化治療后的自然預(yù)后。

我國(guó)學(xué)者嘗試嶄新研究模式

美國(guó)杜克大學(xué)的研究者近些年在CRO的基礎(chǔ)上，提出了學(xué)術(shù)研究組織（ARO）的概念。ARO可整合醫(yī)學(xué)中心領(lǐng)先的學(xué)術(shù)思想和CRO的操作能力。理想的ARO應(yīng)該可以提供國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的全方位臨床研究服務(wù)，提供中心實(shí)驗(yàn)室和專(zhuān)業(yè)研究工具，聯(lián)系學(xué)術(shù)健康中心、專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)、宣傳部門(mén)和行業(yè)行政機(jī)構(gòu)，提供全方位的公私關(guān)系空間。

我國(guó)從“十一五”期間開(kāi)始在國(guó)內(nèi)嘗試建立各種疾病的ARO。王擁軍教授團(tuán)隊(duì)在之前建立北京腦血管病研究模式基礎(chǔ)上，成立了國(guó)家腦血管病研究平臺(tái)，并在三個(gè)方面初步體現(xiàn)了研究平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)。其一是經(jīng)過(guò)幾年的運(yùn)作，參與了四項(xiàng)大型國(guó)際研究，鍛煉培養(yǎng)人才。其二是兩個(gè)國(guó)家一類(lèi)新藥正在這一平臺(tái)中進(jìn)行研發(fā)。平臺(tái)保證了研究全程的規(guī)范和科學(xué)性，符合國(guó)際現(xiàn)行的游戲規(guī)則，為今后這些新藥能夠順利闖入國(guó)際市場(chǎng)提前做好了準(zhǔn)備。其三是該團(tuán)隊(duì)牽頭CHANCE國(guó)際臨床研究。因研究結(jié)論有可能直接影響大量臨床醫(yī)生的用藥選擇，且研究設(shè)計(jì)合理、嚴(yán)謹(jǐn)，這一研究方案在臨床試驗(yàn)雜志聯(lián)盟登記后，英美兩國(guó)同類(lèi)研究相繼放緩了腳步；同時(shí)方案被美國(guó)心臟雜志全文刊登，并被認(rèn)為是最受關(guān)注的心腦血管領(lǐng)域臨床研究。

在ARO的逐漸建立過(guò)程中，王擁軍教授對(duì)我國(guó)的臨床研究現(xiàn)狀感慨良多：“我們的臨床研究不缺少好的科研思路，但很多研究沒(méi)有遵循國(guó)際慣例，因而科研成果不被認(rèn)可。研究中的很多環(huán)節(jié)都不應(yīng)被忽視……”

有待提升的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

研究方案應(yīng)由流行病學(xué)專(zhuān)家參與設(shè)計(jì)

臨床研究包括流行病學(xué)研究、療效研究等，常需要流行病方法學(xué)的支持。而很多臨床醫(yī)生在進(jìn)行臨床研究之初并沒(méi)有尋求流行病學(xué)專(zhuān)家的支持，使得很多研究?jī)H停留在病例描述的初級(jí)階段，研究設(shè)計(jì)難以符合國(guó)際慣例，最終難以被認(rèn)可。從另一個(gè)角度看，世界上著名的臨床研究專(zhuān)家都是流行病學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的學(xué)者，這使得他們具有兩個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)。其一是專(zhuān)業(yè)的研究方法設(shè)計(jì)；其二是他們有群體觀念，而不是僅僅關(guān)注個(gè)體。因此，在研究設(shè)計(jì)過(guò)程中，臨床專(zhuān)家只需要想問(wèn)題，具體的研究設(shè)計(jì)應(yīng)由流行病方法學(xué)專(zhuān)家決定和把關(guān)。

請(qǐng)獨(dú)立的數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)參加

建立數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測(cè)委員會(huì) (DSMB)的目的是請(qǐng)一群具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員定期審核積累的臨床研究數(shù)據(jù)、監(jiān)測(cè)計(jì)劃，定期評(píng)價(jià)試驗(yàn)進(jìn)展中的數(shù)據(jù)質(zhì)量，尤其是招募、權(quán)責(zé)、入組、參與風(fēng)險(xiǎn)和效益以及相關(guān)研究報(bào)告。例如美國(guó)去年剛剛發(fā)表的關(guān)于運(yùn)動(dòng)能夠降低卒中發(fā)病率的研究，研究跟蹤20000人長(zhǎng)達(dá)11年。之所以進(jìn)行如此龐大的研究，就是DSMB根據(jù)研究疾病的臨床發(fā)病率等，從專(zhuān)業(yè)的角度決定了能夠得出確切結(jié)論所需要跟蹤的人數(shù)以及何時(shí)可以停止研究。

研究數(shù)據(jù)在核心實(shí)驗(yàn)室管理

由于臨床研究和臨床工作在很多方面都有明顯的差別，因此高質(zhì)量的科研平臺(tái)需要具備高質(zhì)量的相關(guān)核心實(shí)驗(yàn)室。如影像中心實(shí)驗(yàn)室既不是CRO能夠承擔(dān)的，也不是醫(yī)院的影像科能夠輕松轉(zhuǎn)型得來(lái)的。相對(duì)于臨床工作，進(jìn)行臨床研究要求研究者有符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程，并確保研究的公正性，保證研究結(jié)論能夠得到國(guó)際認(rèn)可。如國(guó)家腦血管病研究平臺(tái)的影像判讀中心不能直接收集來(lái)自各個(gè)臨床研究基地的圖像，而要收集影像原始數(shù)據(jù)，統(tǒng)一重新構(gòu)建圖像，在屏蔽患者基本信息的前提下，重新由影像判讀中心進(jìn)行獨(dú)立判讀。

相同道理，在研究中患者是否出現(xiàn)了研究相關(guān)事件，也需要由完全獨(dú)立的多位醫(yī)學(xué)專(zhuān)家所組成的事件仲裁委員會(huì)根據(jù)最原始的病例進(jìn)行判斷。

患者權(quán)益保護(hù)請(qǐng)倫理委員會(huì)監(jiān)督

對(duì)患者權(quán)益的保護(hù)是所有臨床研究的前提，也是目前國(guó)際研究機(jī)構(gòu)極為看重的要素之一。近日國(guó)家腦血管病研究平臺(tái)剛剛通過(guò)WHO倫理資格認(rèn)證，嚴(yán)格的審查涉及各個(gè)細(xì)節(jié)，甚至病例復(fù)印所使用的復(fù)印機(jī)都要求沒(méi)有記憶功能，由此也確保了在這一平臺(tái)上進(jìn)行的研究不會(huì)出現(xiàn)違反國(guó)際倫理標(biāo)準(zhǔn)的情況。

此外，研究網(wǎng)絡(luò)和基地的建設(shè)，擁有專(zhuān)業(yè)質(zhì)控人員的質(zhì)量控制系統(tǒng)、電子病歷和臨床數(shù)據(jù)庫(kù)、專(zhuān)業(yè)的隨訪中心等，都是學(xué)術(shù)研究組織不可或缺的重要環(huán)節(jié)。