臨時心臟起搏術(shù)在室性心律失常風暴治療中的應(yīng)用13例體會

張立志

（四平市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林四平 136001）

室性心律失常風暴是指24h內(nèi)發(fā)生≥（2～3）次的室性心動過速和/或心室顫動，由此引起嚴重血流動力學障礙，需要立即電復律或電除顫等有效治療措施的急性危重性癥候群，簡稱電風暴[1]。由于其臨床處理過程棘手，死亡率高，所以預后極其惡劣，故近幾年倍受關(guān)注。本文通過對13例伴發(fā)心室電風暴病例臨床治療的觀察，探索應(yīng)用臨時心臟起搏保護下的大劑量藥物轉(zhuǎn)律及電復律治療，獲得了較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院心內(nèi)科自2008年1月1日～2009年9月30日共收治伴發(fā)室性心律失常風暴患者13例，男8例，女5例，年齡45～75歲。其中急性冠脈綜合征9例（急性心肌梗死7例，不穩(wěn)定心絞痛2例），心肌病2例，風濕性心臟瓣膜病1例，藥物中毒（洋地黃中毒）1例。

1.2 方法

對于以上病例通過心電監(jiān)測及24h動態(tài)心電圖明確診斷心室電風暴后，立即給予臥床、吸氧、床旁心電監(jiān)測，并行臨時心臟起搏術(shù)。我們采用球囊漂浮電極導管完成心臟臨時起搏，無需X線引導，不需要特殊器械，具有床旁、快速、微創(chuàng)、插管時間短、不受環(huán)境條件限制等優(yōu)點，具體操作步驟如下：患者取平臥位，連接肢體導聯(lián)心電圖（主要是Ⅱ、Ⅲ及AVF），取左鎖骨下靜脈路徑，常規(guī)消毒，鋪無菌濕巾，1%利多卡因局部麻醉，應(yīng)用Seldinger穿刺技術(shù)成功穿刺左鎖骨下靜脈后，置入6F動脈鞘管，將5F球囊漂浮臨時起搏電極導管在不充氣的狀態(tài)下經(jīng)動脈鞘送入靜脈中[2]，電極送入動脈鞘約16cm后球囊充氣1.5mL（測量鞘管長度，一般12～15cm）。將漂浮起搏電極導管的正負極與臨時起搏器連接，打開臨時起搏器電源并設(shè)定起搏參數(shù)如下[3，4]：起搏模式VVl，電壓5.0V，脈寬1.5ms，感知靈敏度1.0mV，起搏頻率設(shè)置為高于患者自身心率（10～20）次/min。利用體表心電圖作引導，在無阻力下狀態(tài)緩緩向前推送臨時起搏電極導管，通常電極導管送入30cm左右可到達三尖瓣口，繼續(xù)推送電極使球囊隨血流漂動越過三尖瓣進入右心室，觀察體表心電圖出現(xiàn)特定心電圖改變，證實電極已到達右心室，立即將球囊放氣[5]，繼續(xù)緩慢向前推送電極導管，直到出現(xiàn)穩(wěn)定的心室起搏圖形，然后測定起搏閾值，調(diào)整起搏參數(shù)至合理范圍，固定起搏電極導管于皮膚上，監(jiān)測心電圖變化。

2 結(jié)果

根據(jù)不同原發(fā)病及伴隨癥狀分別給予個性化治療。（1）急性冠脈綜合征9例，均以大劑量β受體阻滯為主，阻斷鈉、鉀、鈣三種離子通道異常，對抗交感神經(jīng)的過度興奮，穩(wěn)定心肌細胞膜電位，提高心室顫動閾值，效果不佳時聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮及電復律，當多次電復律后心肌受損或大劑量抗心律失常藥物過度抑制心肌發(fā)生時，出現(xiàn)嚴重緩慢心律失常甚至心臟停跳，此時臨時心臟起搏器按需提供支持，36h后通過急診PCI術(shù)和急診CABG術(shù)完成了有效的血運重建。（2）心肌病2例和風濕性心臟病1例均因合并心力衰竭及內(nèi)環(huán)境紊亂而發(fā)生心室電風暴，在臨時心臟起搏保護下，一方面以胺碘酮和電復律控制心室電風暴，一方面完成強心、利尿、擴血管等抗心力衰竭治療，恢復重建內(nèi)環(huán)境平衡，2例心肌病在心衰糾正后心室電風暴得到控制，24h后病情逐步趨于平穩(wěn)。1例風心病24h后糾正心衰，一周后完成了換瓣手術(shù)。（3）藥物中毒1例為洋地黃中毒伴低鉀血癥病例，在臨時心臟起搏保護下，應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮以及電復律完成抗心律失常，同時結(jié)合糾正電解質(zhì)紊亂、促進毒素排泄等治療措施，48h后去除了病因，未再發(fā)生惡性心律失常，一周后痊愈出院。

3 討論

電風暴的發(fā)生機制尚未完全明了，可能與以下因素有關(guān)：（1）器質(zhì)性心臟病變，其中最常見的是急性冠脈綜合征。此外還有如高血壓病、心肌病以及先心病，長或短QT綜合征、Brugada綜合征等[1]。嚴重冠脈病變導致急性心肌缺血、心肌細胞膜不穩(wěn)定，出現(xiàn)膜電位降低及震蕩，心肌細胞膜離子通道功能和離子流出現(xiàn)異常，動作電位時限縮短及不應(yīng)期離散，心室顫動閾值下降，從而導致室性電風暴的發(fā)生。當心力衰竭出現(xiàn)后，心肌的應(yīng)激性增加，更易促發(fā)電風暴的來臨。（2）交感神經(jīng)過度激活可能是發(fā)生電風暴的主要因素。（3）在非器質(zhì)性心臟病中，嚴重的電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，如低鉀、低鎂血癥和重度酸中毒時，直接影響心肌細胞動作電位的產(chǎn)生，造成心肌細胞除極和復極等電生理活動紊亂，臨床出現(xiàn)反復室性心動過速，心室撲動、心室顫動而致電風暴的出現(xiàn)。另外，某些藥物如洋地黃、β受體激動劑、抗心律失常藥物等對心肌及其心臟傳導系統(tǒng)存在不同程度的影響，可心肌細胞的電生理活動紊亂或?qū)е聬盒孕穆墒С６l(fā)生電風暴。

電風暴的治療主要包括：（1）去除病因及誘因。對于急性冠脈綜合征的患者，盡早給予PCI術(shù)或CABG術(shù)完成血運重建。對于如高血壓病、心肌病、心臟瓣膜病等伴發(fā)心力衰竭病例，應(yīng)及時糾正心力衰竭、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境的平衡。而藥物中毒導致心室電風暴病例的治療，則應(yīng)積極促進藥物代謝。而且，適當給予抗焦慮治療等措施常可使電風暴得到糾正和防止再發(fā)。（2）藥物治療。①β受體阻滯劑 為首選藥物，通過競爭性拮抗腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)介導的觸發(fā)機制，減慢竇性心律，通過ryanodine受體抑制過度的鈣離子釋放，對抗交感神經(jīng)的過度興奮，穩(wěn)定心肌細胞膜電位，提高心室顫動閾值。②胺碘酮 通過阻滯鉀離子復極電流，延長折返波長，從而抑制或終止室性心律失常，可單獨使用，效果不佳時也可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。③維拉帕米 能抑制心室或浦氏纖維的觸發(fā)性激動，對無器質(zhì)性心臟病患者，由極短偶聯(lián)間期室性早搏引發(fā)的電風暴，應(yīng)用維拉帕米可能取得療效。（3）電復律。直流電復律是搶救惡性心律失常行之有效的重要方法。對于持續(xù)室顫發(fā)作引起嚴重血流動力學改變的病例應(yīng)緊急行直流電除顫，采用非同步模式，宜選擇能量在300～360J。（4）射頻消融術(shù)。是目前治療和預防電風暴發(fā)作的最佳非藥物治療方法之一。隨著心血管介入技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，針對室性心動過速的射頻消融治療技術(shù)也得到了長足的進步，可用于治療陳舊性心肌梗死伴左室功能不全、心肌病、束支折返的實行新的病例。在嚴重器質(zhì)性病變，尤其是陳舊心梗患者，經(jīng)常存在多形性室性心動過速，對于這些病例，考慮缺血性室速存在不均勻的瘢痕、環(huán)路復雜的特性，包括異常傳導的旁觀者區(qū)域，標測技術(shù)也在發(fā)展，如三圍標測系統(tǒng)進行解剖結(jié)構(gòu)重建等，為室性心律失常的射頻消融治療帶來更好的長期成功率[1]。（5）植入ICD是目前治療和預防電風暴發(fā)作的最佳非藥物治療方法。自1980年Mirchel Mirowshi首次應(yīng)用植入式心臟復律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）以來，北美和歐洲ICD植入數(shù)量呈指數(shù)上升，據(jù)估計歐洲和美國每年分別有1500例和8000例患者接受ICD植入術(shù)。近幾年，隨著我國心血管介入技術(shù)的發(fā)展和普及，國內(nèi)接受ICD植入術(shù)的病例數(shù)也在逐年上升，通過靜脈途徑植入電極導線，僅在測定除顫閾值時行全身麻醉，創(chuàng)傷小，故而已被接受；同時，隨著ICD設(shè)備技術(shù)水平的提高，各種功能和治療適應(yīng)癥也進一步擴大，更好地完成了抗心律失常的臨床要求[6]。

盡管在治療室性失常方面目前取得了很大的發(fā)展，但在臨床實踐中，電復律作為治療電風暴的有效方法，過度頻繁的使用后極易導致心肌細胞的損害，造成心肌細胞內(nèi)鈣超載而鉀丟失，加速心肌細胞的凋亡，引發(fā)或加重心力衰竭、心律失常的發(fā)作。而以上提到的幾乎所有抗心律失常藥物的常規(guī)劑量都會因為反復應(yīng)用而效果不佳，而大劑量反復應(yīng)用又會造成心肌及傳導系統(tǒng)過度抑制而出現(xiàn)嚴重的緩慢心律失常，乃至心臟停跳。至于射頻消融和ICD植入術(shù)則更需要充足的術(shù)前準備和病情評估后方才能進行。因此，是否能夠盡量長時間地維持血流動力學及生命體征的平穩(wěn)，為下一步的治療爭取時間就更突顯重要。我們采用球囊漂浮起搏電極導管完成心臟臨時起搏，無需X線引導，不需要特殊器械，具有床旁、快速、微創(chuàng)、插管時間短、不受環(huán)境條件限制完成心臟臨時起搏。同時，根據(jù)不同原發(fā)病及伴隨癥狀，分別給予在臨時心臟起搏保護下的藥物抗心律失常及電復律來去除病因和誘因，這種治療方法一方面有效地維持了血流動力學和生命體征的平穩(wěn)，另一方面為下一步治療原發(fā)病、徹底治愈心室電風暴的再發(fā)創(chuàng)造了時間和條件。

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