產褥期抑郁癥的診斷與防治

崔廣寶 盧 杰

（1.山東省五蓮縣婦幼保健，山東五蓮262300；2.山東省五蓮縣人民醫院，山東五蓮262300）

產婦在產褥期間出現抑郁癥狀，稱為產褥期抑郁癥（postpartum depression），是產褥期精神綜合征最常見的一種類型[1]。產褥期抑郁癥又稱產后抑郁癥，以持久情感低落、抑郁悲觀為特征。產褥期抑郁癥嚴重威脅產婦的身心健康，影響嬰兒的成長，甚至危害家庭及社會。產褥期抑郁癥被認為是影響產婦及其家庭和社會的公共性問題，許多臨床資料已顯示，產褥期抑郁癥發病率高，危害性大，日益受到國內外學者的關注。對產科患者進行早期篩查、早發現、早治療，并采取有效的干預措施，對該病的預防、治療及預后起到重要作用。

由于研究設計、測量工具、診斷標準、樣本大小以及研究時間的不同從而造成各地區報告的產褥期抑郁癥的發病率不同，產后抑郁癥的發病率國外報道為3.5%～33%[2]，國內為7.3%～37.14%[3]。

1 產褥期抑郁癥的診斷

產褥期抑郁癥至今尚無統一的診斷標準，其診斷主要依靠病史、臨床表現和各種篩查及診斷量表，以相應的評分結果做出判定，目前國內外尚無特異的實驗室指標或影像學依據。產褥期抑郁診斷一般采用兩步篩查法，即從研究的人群中用篩查量表篩查出可疑患者，然后對可疑患者進行嚴格的定式檢查并作出符合相應診斷標準的臨床診斷。

1.1 病史及臨床表現

目前多數認為產褥期抑郁癥為生物、心理和社會因素等綜合因素所致。產后是婦女容易發生情緒障礙的危險時期，產褥期抑郁癥是產褥期常見的心理行為異常，一般指產后6周內第一次發病（既往無精神障礙病史）以情感（心境）持續低落為基本特征的一組精神障礙，可伴有思維和行為改變及軀體癥狀。其臨床表現為[1]：（1）情緒改變：心情壓抑、沮喪、情緒淡漠，甚至焦慮、恐懼、易怒，每到夜間加重；有時表現為孤獨、不愿見人或傷心、流淚。（2）自我評價低：自暴自棄、自罪感，對身邊的人充滿敵意、與家人、丈夫關系不協調。（3）創造性思維受損，主動性降低。（4）對生活缺乏信心，覺得生活無意義，出現厭食、睡眠障礙、易疲倦、性欲減退，嚴重者甚至絕望，出現自殺或殺嬰的傾向，有時陷于錯亂或昏睡狀態。典型的產褥期抑郁常于產后2周內發病，產后4～6周逐漸加重，有25%～50%的患者可持續至產后6個月甚至更長時間。

1.2 篩查產褥期抑郁癥的主要量表

目前國內外運用較多的量表主要有愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）、Zung 抑郁自評量表（SDS）、產后抑郁篩選量表（PDSS）、貝克抑郁問卷（BID）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等。EPDS量表可用于孕期篩查可能患有抑郁癥的婦女，也可用于產后抑郁癥的粗略診斷。EPDS為自評量表，包括10個項目，項目1、2、3、6、7分別涉及心境、樂趣、自責、應付能力、失眠；項目4、5分別涉及焦慮、恐懼；項目8、9、10分別涉及悲傷、哭泣、自傷；每個項目有4個分值，總分為30分。EPDS總分13分以上為陽性，診斷為產后抑郁癥。10～12分為臨界值，9分以下一般不考慮產后抑郁癥。自評抑郁量表（SDS）是一個20道題的自評調查表，將抑郁程度分為4個等級；中國常模SDS標準分為（41.88±10）分，分界值標準為53分，即將SDS＞53分者定為陽性（抑郁癥狀存在）。PDSS是Beck根據抑郁產婦的癥狀和體驗制定的，專用于產后抑郁癥的篩查，以總分≥60分作為篩查PPD患者的臨界，而把總分≥80分作為篩查嚴重PPD患者的臨界值。貝克抑郁問卷（BID）也是一種常見抑郁篩查工具，BID是一個21道題的問卷，包括認知、情感和身體因素，被證實對診斷產后抑郁臨床病人和非臨床病人均具有較好的一致性和重復性；但是BID問卷中包含了身體狀況方面的內容，對于身體處于不適狀態的孕婦和產婦來說，BID問卷結果會比其他方法偏高。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）是臨床上評定抑郁狀態用的最普遍的量表，常用17項版本，如果總分≥17就可以認定有抑郁存在。其他常用的量表主要有醫院焦慮抑郁量表（HAD）、流調中心用抑郁量表（CES-D）、Carrol抑郁量表（CRS）、明尼蘇達抑郁量表（MMPI）等。不同的量表有不同的特點和其適宜的人群，應用時應有針對性選擇。

1.3 診斷標準

產褥期抑郁癥至今尚無統一的診斷標準，目前常用的診斷標準是依據1994年美國精神學會在《精神疾病的診斷與統計手冊》中制定的產褥期抑郁癥診斷標準：1.在產后2周內出現下列5條或5條以上的癥狀，必須具備①、②兩條。①情緒抑郁；②對全部或多數活動明顯缺乏興趣或愉悅；③體重顯著下降或增加；④失眠或睡眠過度；⑤精神運動性興奮或阻滯；⑥疲勞或乏力；⑦遇事皆感毫無意義或有自罪感；⑧思維能力減退或注意力不集中；⑨反復出現想死亡的想法。2.在產后4周內發病。

2 預防

加強孕期保健，利用孕婦學校，對孕婦進行健康教育，使孕婦接收對妊娠、分娩、哺乳和育嬰知識的培訓。減輕孕產婦對妊娠、分娩緊張恐懼的心理，樹立正確的生育觀，進而自我保健。對孕婦進行心理咨詢和指導，回答其關心的產科或心理問題。加強產時關心或支持力度，如家屬及醫務人員支持、陪伴分娩、導樂分娩等[4-5]，對產婦及時進行產后心理輔導，醫務人員及時傳授哺乳、喂養、自身護理和新生兒護理技巧，及時為產婦排除困擾。發揮社會支持系統作用，對其丈夫及家屬進行宣傳教育，強調密切的夫妻關系和家庭關系對產婦及嬰兒身心健康的重要性，改善家庭生活環境，并指導家人承擔育嬰責任，減輕孕婦的勞累和心理負擔。進行產后抑郁知識介紹以及產后健康教育咨詢和家庭訪視，早發現、早治療。開展抑郁癥篩查及早發現產后抑郁癥的患者，對具有抑郁高危因素的孕產婦進行管理，必要時采取心理干預等措施預防產褥期抑郁癥的發生。

3 治療

產褥期抑郁癥治療的目的在于消除臨床癥狀，減少復發風險。目前產褥期抑郁癥的治療大多采取以心理治療為主，必要時輔以藥物治療、激素治療以及其他輔助治療的綜合治療方法，根據其癥狀的不同類型及嚴重程度而采取不同的治療方法。目前的治療方法主要包括：①心理治療；②藥物治療；③激素治療；④中醫治療；⑤中西醫結合治療；⑥物理治療；⑦其他治療。

3.1 心理治療

主要包括支持性心理治療、認知治療、行為治療、人際心理治療、放松心理治療、個體治療、集體治療、婚姻與家庭治療等。心理治療可以使產褥期抑郁癥患者宣泄，感到支持、尊重、理解、信心增強，加強自我控制及建立與他人良好交流的能力，激發患者的內在動力，去應付自身問題。心理治療對產后抑郁癥顯著有效，同時不會給母乳喂養的嬰兒造成危害，故被視為產褥期抑郁癥的首選治療。心理治療單獨用于輕、中度抑郁患者及拒絕用藥的患者，也可作為重度抑郁癥的輔助治療手段。李榮萍等[6]對產后42d 532例患有產后抑郁癥的產婦進行了心理治療，產后3、6個月進行隨訪，結果發現通過心理治療，抑郁癥狀均在產后6個月內消失。

3.2 藥物治療

采用藥物治療時應全面考慮患者的癥狀特點、有無合并癥、藥物耐受性、是否要堅持哺乳，堅持足量、足療程的原則，實行個體化的合理用藥。目前臨床上常用的抗抑郁藥物主要包括：①選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），如帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等，療效與傳統藥物相當，不良反應顯著少于三環類抗抑郁藥，耐受性好，使用安全和方便，已逐步代替三環類抗抑郁劑，成為臨床治療抑郁癥的首選藥物。②三環類抗抑郁藥（TCAs），如阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多慮平等，使用時應嚴密監測血藥濃度及對乳汁的影響。③5-HT與NE再攝取抑制劑（SNRIs）：如文拉法辛等。④單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）：如苯乙肼、異丙肼等，具有非選擇性、非可逆性的特點。起效快，副作用大，目前已不用于臨床。改進的MAOIs具有可逆性，不良反應明顯減少，其代表藥為嗎氯貝胺，是一種安全有效的抗抑郁劑。

在上述抗抑郁藥物中，三環類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）通過乳汁的量相對高，副作用亦多，可引起嬰兒嘔吐、腹瀉、喂養困難、體重減輕、呼吸困難及發育遲緩等一系列不良反應，所以，這兩類抗抑郁藥不宜作為治療產褥期抑郁癥的首選藥物。而選擇性5-HT再攝取抑制劑僅微量通過乳汁，小劑量服用對嬰兒的影響極小，耐受性較好。因此，若產后母親抑郁癥狀嚴重必須使用抗抑郁藥時，應首選選擇性5-HT再攝取抑制劑。Gentile.S綜合研究認為，在產褥期應用SSRIs類藥物治療的哺乳者，舍曲林和帕羅西汀可被作為一線藥物，因為帕羅西汀進入乳汁的量相對少些，但比舍曲林和氟伏沙明要高，只不過氟伏沙明的研究數據太少還需進一步研究；而氟西汀和西酞普蘭不應該作為首選，因為它們在嬰兒體內的血藥濃度比母體還高出10%以上。目前根據人們所獲得的資料尚不支持在哺乳期應用其他新型抗抑郁藥[7]。對舍曲林和帕羅西汀的觀察表明，越到哺乳后期，抗抑郁藥的乳汁濃度越高，故放棄后面的乳汁可降低嬰兒的不良反應率[8]。

需要值得提出的是：在乳母使用藥物的情況下能否繼續哺乳是眾所關心的問題，一般情況下母乳中藥物的含量很少超過母體用藥劑量的1%～2%，其中又僅有部分被乳兒吸收，通常不致于對乳兒造成明顯危險，故除少數藥物外無需停止哺乳。然而，為了盡量減少或消除藥物對乳兒可能造成的不良影響，哺乳期婦女使用藥物應慎重，并注意以下一些事項：①乳母用藥應具明確指征；②多數抗抑郁藥能進入乳汁，在不影響治療效果的情況下選用進入乳汁最少、對新生兒影響最少的藥物；③可在服藥后立即哺乳，并盡可能將下次哺乳時間推遲，有利于乳兒吸吮母乳時避開藥物高峰期，還可根據藥物的半衰期來調整用藥與哺乳的最佳間隔時間；④乳母應用的藥物劑量較大或療程較長，有可能對乳兒產生不良影響時，應檢測乳兒的血藥濃度；⑤若乳母必須用藥，又不能證實該藥對新生兒是否安全時可暫停哺乳。雖然多項研究顯示，母親服用某些抗抑郁藥期間哺乳是安全的[9]，但長期服用對新生兒的生長發育是否有影響還有待于進一步研究。因此，對產褥期抑郁癥的患者采用藥物治療應權衡利弊，做好醫患溝通，向患者及家屬闡明藥物性質、作用和可能發生的不良反應及對策，并在精神科或心理科醫師指導下合理用藥。若母親的抑郁癥狀較輕，則宜采用心理治療等。

3.3 雌激素治療

3.3.1 雌激素 雌激素有多種神經調節功能，包括直接的細胞內效用和作用于5-HT系統間接效用，在特定女性人群中這些效用可能共同發揮抗抑郁的作用[2]，但目前不支持雌激素作為產后抑郁癥的一線治療，雌激素預防產后抑郁癥的效果差[10]。

3.3.2 孕激素 孕激素的降低或增加可改變抑郁癥發生的危險性，其機制是孕激素激動GABA和單胺氧化酶，看患者對哪種效應敏感，對擬GABA能敏感的，有鎮靜和抗焦慮效應，對抗抑郁有益；對激活單胺氧化酶敏感的，單胺能下降，激發抑郁[8]。

3.4 心境穩定劑

40%～70%的雙相障礙婦女產后出現躁狂或抑郁，預防用心境穩定劑出現率降至10%[8]。鋰鹽能大量分泌到乳汁中，鋰能增加嬰兒甲狀腺功能異常、紫紺、肌張力低下及心圖異常的危險性，對中樞神經系統的發育有不良影響，不推薦用于孕婦和哺乳期婦女；丙戊酸鹽哺乳期婦女使用是安全的；應用卡馬西平建議哺乳期婦女停藥[11]。

3.5 中醫治療

依據中醫藥理論，針對不同癥狀對產婦進行辨證施治，采用中草藥、針灸等治療，對產褥期抑郁癥有良好的治療作用。

3.5.1 中藥治療 臨床上常用的方劑有：小柴胡湯、柴胡疏肝散、定風珠、滋水清肝飲、養血調肝湯、補心丸、歸脾湯、甘麥大棗湯等。對產褥期抑郁癥患者可進行辯證施治。

3.5.2 針灸治療 根據產婦癥狀進行辯證取穴治療。林虹[12]以電針神門、木神、心俞、神道、后溪穴治療53例產后抑郁型障礙患者，總有效率88.68%，高于毫針組64.87%，認為電針療效較毫針為好，并且認為針刺療法可避免應用抗精神病藥物產生的副作用，是一種更加有利于母嬰健康的治療手段。袁淑華[13]以電針四神聰、四關（合谷、太沖）、神門、內關、三陰交、足三里治療產后抑郁癥26例，總有效率92.3%，認為電針治療產后抑郁癥效果明顯，副作用小。

3.6 中西醫結合治療

中西醫結合治療產褥期抑郁癥優勢互補，既可降低抗抑郁藥的劑量和不良反應，又可在產后哺乳期應用西藥受到限制的情況下顯示出中醫中藥的獨特優勢。魏長禮等[14]將產后抑郁癥64例隨機分為研究組（舍曲林合并逍遙丸組）32例，對照組（舍曲林組）32例，在治療前及治療后1、2、4、6周評療效，結果研究組有效率93.75%，高于對照組87.5%，認為舍曲林合并逍遙丸治療產后抑郁癥起效快、療效好、安全性好、依從性好，是值得推廣的一項治療措施。林環等[15]采用帕羅西汀聯用逍遙散沖劑治療產后抑郁癥68例，以帕羅西汀給藥31例為對照組，帕羅西汀聯用逍遙散給藥37例為觀察組，結果觀察組有效率為94.59%，高于對照組77.42%，認為觀察組見效較快，帕羅西汀聯合逍遙散沖劑用于治療產后抑郁癥，可提高帕羅西汀的療效。

3.7 物理療法[8]

包括按摩療法、體育鍛煉、睡眠剝脫、亮光治療和電抽搐治療等，電抽搐治療用于嚴重產后抑郁婦女，最常用于自殺、謀殺或藥物抵抗性嚴重抑郁，對不希望嬰兒暴露抗抑郁藥的哺乳婦女來說，該治療也有優勢。

3.8 其他治療

如音樂療法[16]、健康教育等。

4 小結

產褥期抑郁癥不僅影響產婦的健康，危害產婦及嬰兒，而且影響到婚姻、家庭和社會。因此，對產褥期抑郁癥應給予高度重視，做到早發現、早治療，以避免產褥期抑郁癥所造成的危害。

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