13例潰瘍性結(jié)腸炎外科治療的體會

鄒衛(wèi)華 唐 甜 方 峰

（武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院普外科，湖北武漢430200）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是結(jié)腸直腸的非特異性炎癥，其病因尚不十分清楚，病變常呈連續(xù)性彌漫性分布。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉，腹痛，黏液膿血便多見，常有里急后重。部分患者在發(fā)作間歇期可因飲食不當、精神刺激、感染等復發(fā)或者癥狀加重。UC屬于內(nèi)科疾病范疇，以內(nèi)科藥物治療為主，但仍有20%～30%患者因藥物治療無效或者發(fā)生嚴重的并發(fā)癥而采用手術(shù)治療[1]。本文回顧性分析2000年2月～2009年2月我院手術(shù)治療13例UC患者的臨床資料，以探討UC手術(shù)適應證以及合理術(shù)式選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年2月～2009年2月收治潰瘍性結(jié)腸炎患者13例，男8例，女5例；年齡21～75歲，平均41歲，病史平均12年。

1.2 臨床表現(xiàn)

腹瀉、黏液膿血便見于所有13個病例，合并腸穿孔者2例，1例伴關(guān)節(jié)炎。除2例穿孔者，其余結(jié)腸鏡檢查所見：黏膜粗糙，彌漫性充血、水腫，糜爛或潰瘍，部分可見息肉，結(jié)腸袋消失。黏膜活檢可見炎癥細胞浸潤，部分表面潰瘍、糜爛、隱窩膿腫，部分隱窩結(jié)構(gòu)不明顯、杯狀細胞亦減少。

1.3 內(nèi)科治療情況

13例患者在手術(shù)前都經(jīng)過正規(guī)內(nèi)科治療，其中11例治療后療效不明顯，膿血便及腹痛無緩解，有加重傾向，2例發(fā)生穿孔。

1.4 手術(shù)治療

13例患者均行手術(shù)治療。3例全結(jié)直腸切除術(shù)、回腸造瘺術(shù)；余10例采用全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)以及全結(jié)腸直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)。

2 結(jié)果

本資料患者均行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪3年，13例患者術(shù)后癥狀均有不同程度改善，全結(jié)直腸切除、回腸造口術(shù)者均無復發(fā)，術(shù)后恢復較好，1例發(fā)生造瘺口周圍皮膚炎，大便不成形，排便不規(guī)律。全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)者，術(shù)后每日大便次數(shù)漸穩(wěn)定，其中1例有輕微復發(fā)，經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，其余無UC復發(fā)和癌變。IPAA者，術(shù)后大便次數(shù)漸穩(wěn)定，身體狀況漸好轉(zhuǎn)。其中1例出現(xiàn)貯袋炎，經(jīng)積極沖洗及抗感染治療后治愈。隨訪至今均較滿意。

3 討論

由于UC病因和發(fā)病機理不明，潰瘍性結(jié)腸炎一直被醫(yī)學界稱為“不是癌癥的癌癥”，其治療一直沒有統(tǒng)一的標準。起初，UC手術(shù)適應證較窄，從近年來關(guān)于本病的文獻可以看出，隨著我國對本病的手術(shù)技術(shù)的成熟和效果的提高，國內(nèi)手術(shù)指征亦有逐漸放寬的趨勢[2]。

3.1 手術(shù)指征

緊急手術(shù)適應證為：穿孔或即將發(fā)生穿孔的潰瘍性結(jié)腸炎患者；患者的病情在藥物治療同時繼續(xù)惡化，或經(jīng)過48～96h的適當藥物治療后無明顯改善，并發(fā)大出血，重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸且伴嚴重毒血癥者。擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變，慢性持續(xù)性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但不良反應太大不能耐受[3]。

3.2 術(shù)式選擇

UC的手術(shù)方式目前還沒有一個標準規(guī)范的模式，只能在實踐中根據(jù)各方面的綜合情況來選擇方式，比如患者的年齡，可能的并發(fā)癥，患者本人的意愿。目前常用的方式有：①全結(jié)腸直腸切除、回腸肛管吻合術(shù)；②全結(jié)直腸切除術(shù)、回腸造瘺術(shù)；③全結(jié)腸直腸切除、回肛吻合（IAA）；④全結(jié)腸直腸切除回腸貯袋肛管吻合術(shù)（IPAA）。

全結(jié)腸直腸切除、回腸肛管吻合術(shù)：此種方式因為易復發(fā)，并且因為要求定期隨訪在實際中的困難，這種方式應用常受限。

經(jīng)腹全結(jié)腸切除及回腸末段造瘺術(shù)：UC最恰當?shù)募痹\手術(shù)方式是經(jīng)腹全結(jié)腸或結(jié)腸次全切除及回腸末段造瘺術(shù)[4]。此種術(shù)式雖然簡單方便，可以控制，但是回腸造瘺會給患者帶來很大不便，影響生活，所以目前這種術(shù)式的使用越來越少，急診手術(shù)也會為二次手術(shù)做準備。

全結(jié)腸直腸切除、回肛吻合（IAA）：1977年Dr.Lester Martin首次公布使用此術(shù)式的17名兒童的術(shù)后效果證明手術(shù)是成功的[5]。其雖然保留了一部分肛門的功能，但術(shù)后大便的排泄仍然不能達到十分滿意的效果。

IPAA是近年來手術(shù)治療UC特別受歡迎的方式。IPAA具有較低的發(fā)病率和死亡率，大隊列臨床研究結(jié)果顯示其手術(shù)效果是良好的，應該被看作胃腸外科的一個巨大進步[1]。貯袋能夠起到儲糞功能，減少排便次數(shù)，受到患者普遍歡迎。IPAA術(shù)式患者控制排便功能較好，但吻合口潰瘍的發(fā)生率較高[6]。目前貯袋的形式不一，以J型應用最廣泛，本資料5例病例采用“J”型回腸袋，增加了儲存糞便量，手術(shù)操作簡便，縮短了手術(shù)時間，減少了損傷，腸梗阻情況減少。術(shù)后隨訪，術(shù)前癥狀消失無復發(fā)，能控制排便。1例出現(xiàn)貯袋炎，經(jīng)抗炎治療后癥狀緩解。

總之，隨著醫(yī)學的發(fā)展、外科手術(shù)技術(shù)的提高、經(jīng)驗的不斷積累，UC患者經(jīng)過早期手術(shù)治療可以取得較好的效果，生活質(zhì)量能得到很大提高。國內(nèi)應盡快制定UC的治療標準，使之得到系統(tǒng)規(guī)范的治療，更好地改變UC治療的困境。

[1]Uchino M，Matsuoka H，Bando T.Surgery for ulcerative colitis in 1000 patients[J].Int J Colorectal Dis，2010，10：1007-1012.

[2]陳志宏，郭舟桐.外科治療15例潰瘍性結(jié)腸炎的臨床體會[J].感染、炎癥、修復，2007，8（4）：224-226.

[3]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學（上冊）[Μ].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：1200-1207.

[4]美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（2005年修訂）.潰瘍性結(jié)腸炎外科治療指南[J]. 中國胃病外科雜志，2006，9（4）：363-369.

[5]Bach SP，Mortensn NJ.Ileal pouch surgery for ulcerative colitis[J].World J Gatroenterol.2007，13（24）：3288-3300.

[6]Holder-Murray J，F(xiàn)ichera A.Anal transition zone in the surgical management of ulcerative colitis[J].World J Gastroenterol，2009，15（7）：769-773.