前外側(cè)小切口在早期肺癌手術(shù)中的應(yīng)用

李澤樹(shù) 杜 波 楊建國(guó)

齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院胸心外科，山東淄博 255400

標(biāo)準(zhǔn)肺癌手術(shù)是采用胸部后外側(cè)切口，長(zhǎng)約25 cm左右[1]。其最大優(yōu)點(diǎn)是解剖顯露好，但要切斷較多胸部肌肉，損傷大、術(shù)后切口疼痛重，術(shù)后容易造成肩關(guān)節(jié)功能障礙。隨著醫(yī)學(xué)治療模式的轉(zhuǎn)變，肺癌治療也更加注重減少對(duì)患者的創(chuàng)傷及切口美容。2007年～2010年，筆者采用胸壁前外側(cè)小切口行肺癌根治術(shù)治療早期肺癌28例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者，男18例，女10例。平均年齡（57.4±12.4）歲。左肺上葉病變6例，左肺下葉病變6例，右肺上葉病變5例，右肺中葉病變4例，右肺下葉病變7例。術(shù)前胸部CT見(jiàn)腫瘤大小為（3.2±0.9）cm，無(wú)明顯縱隔淋巴結(jié)腫大。術(shù)后病理按1997年UlCC標(biāo)準(zhǔn)分期為Ⅰ期16例，ⅡA期12例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)以及生化檢查、心電圖、腹部B超、胸部CT、纖維支氣管鏡檢查、肺功能測(cè)定，行頭顱核磁共振及全身骨掃描檢查排除有轉(zhuǎn)移情況。所有手術(shù)用雙腔插管、全身麻醉、單肺通氣。采用健側(cè)90°臥位，患側(cè)上肢固定在托手架上。記號(hào)筆標(biāo)記前外側(cè)小切口，從鎖骨中線(xiàn)至背闊肌前緣之間，長(zhǎng)約10.0 cm。女性患者避開(kāi)乳房，皮膚切口適當(dāng)下移。沿標(biāo)記線(xiàn)依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿前鋸肌肌纖維方向鈍性分離至肋間表面（女性患者沿乳房后間隙潛行分離到第4肋間），注意不要切斷胸大肌和背闊肌。經(jīng)第5肋骨上緣切斷肋間肌、入胸，置入肋骨撐開(kāi)器緩慢撐開(kāi)肋間，避免一次撐開(kāi)過(guò)大，用電刀向前向后順肋間繼續(xù)切開(kāi)肋間肌，邊切邊繼續(xù)緩慢撐開(kāi)肋間，避免造成肋骨骨折。肋間肌切開(kāi)，前到胸骨外緣4 cm左右（避免損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈），后達(dá)脊柱旁8 cm左右，注意避開(kāi)肋間血管和神經(jīng)，再用另一腹腔牽開(kāi)器沿切口方向撐開(kāi)，兩牽開(kāi)器呈垂直“十”字交叉[2]。術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整手術(shù)床的位置，使擬解剖的胸腔內(nèi)臟器獲得最佳暴露，從而易于手術(shù)操作。胸腔內(nèi)操作以單手加器械為主，術(shù)中注意仔細(xì)止血，從而保證視野清晰。常規(guī)行肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)中所有肺血管均采用結(jié)扎加縫扎的傳統(tǒng)方法，未借助一次性血管切割縫合器；采用6-0直線(xiàn)縫合器（常州康迪器械有限公司）處理支氣管和分裂不全的肺裂。

2 結(jié)果

本組患者全部行肺葉切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間（144.50±31.45） min，術(shù)中出血（253.93±41.38） mL，術(shù)后均在手術(shù)室順利拔出氣管插管。術(shù)后第1天下床活動(dòng)者5例，第2天16例，3～4 d 9例。術(shù)后引流量（433.36±99.19）mL，術(shù)后住院時(shí)間（10.36±1.10）d。無(wú)肺不張、肺炎、膿胸等并發(fā)癥。全組患者無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)纖支鏡吸痰以及用呼吸機(jī)輔助呼吸。

3 討論

近年來(lái)，隨著電視胸腔鏡（VATS）技術(shù)的發(fā)展和成熟，已經(jīng)成為重多胸部疾病外科治療的最好選擇，但VATS對(duì)肺癌的治療仍有異議[3]。另外，胸腔鏡手術(shù)需要一個(gè)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，術(shù)中需要大量一次耗材，造成手術(shù)費(fèi)用較高，難以在基層醫(yī)院開(kāi)展。而標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口切斷部分胸大肌、背闊肌、斜方肌、菱形肌和前鋸肌，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性胸壁切口疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。前外側(cè)小切口不切斷胸壁肌肉[4]，相比傳統(tǒng)切口具有以下優(yōu)點(diǎn)：①切口小，不切斷胸壁肌肉，開(kāi)胸出血減少。②開(kāi)、關(guān)胸用時(shí)減少，術(shù)后創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)小，疼痛時(shí)間短、程度輕，利于患者咳嗽以及早期下床活動(dòng)，有效地預(yù)防了肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。③術(shù)后恢復(fù)快、縮短住院周期，降低住院費(fèi)用。④不切斷肩關(guān)節(jié)附帶肌，不牽拉肩胛骨，對(duì)肌肉及骨骼影響較小，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響小[5]。

筆者總結(jié)本組28例早期肺癌患者采用前外側(cè)小切口根治術(shù)的治療，認(rèn)為：①選擇正確的切口入路。最主要的是保證安全地處理肺門(mén)和葉間裂血管。通過(guò)術(shù)前詳細(xì)的閱讀胸部CT，對(duì)于腫塊所在的位置、大小、侵犯范圍等有較明確的判斷，分析手術(shù)的困難，切口的選擇以便于處理血管為準(zhǔn)。根據(jù)處理難易，切口可以偏前或偏后些以方便手術(shù)操作。②麻醉雙腔氣管插管要保證手術(shù)側(cè)肺萎陷滿(mǎn)意、視野良好。必要時(shí)可以借助纖維支氣管鏡確定插管位置。③安全、可靠地血管處理是肺癌手術(shù)的關(guān)鍵。對(duì)于腫塊較大或中央型肺癌，處理肺門(mén)血管時(shí)，先穿線(xiàn)、結(jié)扎近心端血管，然后游離遠(yuǎn)心端，分別在近、遠(yuǎn)心端上血管鉗鉗夾，切斷后，再結(jié)扎或縫扎近心端。術(shù)中可以完成單手腔內(nèi)打結(jié)，無(wú)需用血管切割縫合器，從而大大降低手術(shù)費(fèi)用。④標(biāo)準(zhǔn)清掃引流區(qū)域淋巴結(jié)。筆者體會(huì)，無(wú)論哪種入路均不影響縱隔淋巴結(jié)的清掃，只是需要配有長(zhǎng)柄電刀，對(duì)較深部的出血點(diǎn)可以用鈦夾止血。⑤不切斷胸壁肌肉和肋骨，不需牽拉肩胛骨，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能基本不受影響，無(wú)一例發(fā)生凍結(jié)肩。

盡管這種手術(shù)方法有較多的優(yōu)點(diǎn)，但是考慮到手術(shù)的安全性，病例的選擇有一定的局限性，主要適用于：①腫塊直徑小于5 cm；②CT檢查沒(méi)有明確縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③沒(méi)有壁層胸膜、縱隔受侵或廣泛的胸膜粘連；④肺功能耐受單肺通氣和肺葉切除；⑤肺血管處理相對(duì)容易，不必采取心包內(nèi)處理。

總之，只要病例選擇合適，前外側(cè)小切口行早期肺癌切除手術(shù)是安全、有效的，值得在基層醫(yī)院推廣的。但是，前外側(cè)小切口相對(duì)視野受限，不能取代常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)[6]，要求外科醫(yī)師有熟練的常規(guī)開(kāi)胸行肺癌根治的技術(shù)。為了患者的安全，必要時(shí)可以延長(zhǎng)切口，改為傳統(tǒng)手術(shù)方式，不能為了小切口而小切口[7]。

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