重癥病毒性腦炎的救治及護(hù)理

蔣 挺 張菊美

江蘇常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 常州 213003

病毒性腦炎是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率近年來(lái)有增高趨勢(shì)。隨著病毒性疾病診療方法和護(hù)理的不斷完善，其預(yù)后已大為改善。但重癥病毒性腦炎由于起病急驟、病情嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)各異、并發(fā)癥多，沒(méi)有及時(shí)有效的治療和科學(xué)的護(hù)理，病死率和致殘率較高［1］。我院神經(jīng)內(nèi)科自2000—2009年共收治重癥病毒性腦炎35例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男23例，女12例。年齡17～63歲，平均32.5歲。發(fā)病至入院時(shí)間：＜24h7例，1～3d 19例，＞3d9例。

1.2 臨床表現(xiàn) （1）前驅(qū)癥狀：有發(fā)熱、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染癥狀12例，有腹痛、腹瀉等消化道癥狀者3例。口唇部單純皰疹3例。（2）臨床癥狀：昏迷30例，高熱21例，嘔吐19例，抽搐17例，精神異常11例，嗜睡、昏睡5例，癲持續(xù)狀態(tài)7例。（3）神經(jīng)系統(tǒng)體征：腦膜刺激征25例，病理征單側(cè)或雙側(cè)陽(yáng)性20例，腦神經(jīng)損害9例，失語(yǔ)7例，偏癱4例，去皮質(zhì)強(qiáng)直3例。

1.3 并發(fā)癥 肺部感染21例，尿路感染9例，上消化道出血6例，神經(jīng)源性肺水腫3例，中樞性呼吸衰竭3例，腎功能衰竭2例。另有腦疝4例。

1.4 治療及預(yù)后 本組病例均予脫水降顱壓、止痙、降溫、吸氧及支持治療，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥，予無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、激素、抗生素治療，部分患者予丙種球蛋白靜滴。使用呼吸器人工輔助呼吸4例，氣管切開(kāi)2例。痊愈26例；存活6例，其中繼發(fā)性癲3例，智能減退2例，不全性失語(yǔ)1例；死亡3例，其中2例死于癲持續(xù)狀態(tài)，1例死于腦疝。

2 護(hù)理

2.1 顱內(nèi)高壓的護(hù)理 重癥病毒性腦炎患者首先進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切觀察患者有無(wú)頭痛加劇、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓繼續(xù)增高的表現(xiàn)，每30min監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔的變化，并進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，對(duì)觀察的內(nèi)容詳細(xì)記錄。同時(shí)將患者頭部抬高15°～30°，有利于顱內(nèi)血液回流。在發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高明顯或出現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀時(shí)，如意識(shí)障礙加深、瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失、血壓持續(xù)升高、呼吸變慢，應(yīng)遵醫(yī)囑立即給予20%甘露醇250mL加壓快速靜滴，迅速降低顱內(nèi)高壓，防止腦疝發(fā)生。

2.2 高熱護(hù)理 患者因持續(xù)高熱可促進(jìn)抽搐發(fā)生，進(jìn)而有加重腦缺氧、腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞壞死的危險(xiǎn)。首先給予消炎痛栓塞肛等藥物降溫，同時(shí)采用物理降溫，以降低腦組織耗氧量。用30%～50%的乙醇溶液在皮膚暴露及大血管處擦浴；在體溫升高39℃以上時(shí)，頭部使用電子冰帽，軀干、四肢等使用電子冰毯降溫。在降溫過(guò)程中要每30min監(jiān)測(cè)體溫，密切觀察皮膚顏色變化，防止凍傷，并觀察療效。對(duì)中樞性高熱，可使用亞低溫治療，但一要防體溫下降過(guò)快，二要防止血壓下降，密切觀察意識(shí)變化，保持呼吸道暢通。

2.4 呼吸道護(hù)理 重癥病毒性腦炎患者常有意識(shí)障礙，呼吸道分泌物不易咳出，保持呼吸道通暢是救治的關(guān)鍵。定時(shí)翻身、拍打后背，予側(cè)臥體位，及時(shí)引流及清除呼吸道分泌物，防止痰液阻塞及意外窒息，備好氣管切開(kāi)包。持續(xù)吸氧，保證氧氣供給。應(yīng)密切注意呼吸頻率、節(jié)律的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥。呼吸衰竭是病毒性腦炎患者死亡的主要原因之一，必須及時(shí)配合醫(yī)生積極處理，必要時(shí)予呼吸機(jī)人工輔助呼吸。使用呼吸機(jī)后，必須定時(shí)濕化氣道、清理氣道，保持氣道通暢；定時(shí)觀察呼吸機(jī)參數(shù)和患者有無(wú)缺氧情況，做好記錄，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，受壓部位定時(shí)按摩，以促進(jìn)局部的血液循環(huán)，骨突出處放置氣圈、海綿墊，使用氣墊床，預(yù)防壓瘡；加強(qiáng)口腔護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)引流呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。意識(shí)不清者，采用留置導(dǎo)尿，注意無(wú)菌操作，定期清潔會(huì)陰及尿道口，防止尿路感染。注意觀察嘔吐物及大便顏色，必要時(shí)作大便隱血試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血。患者臥床休息，減少探視，防止感染和交叉感染，病房紫外線消毒2次／d。

2.6 營(yíng)養(yǎng)缺乏的護(hù)理 對(duì)昏迷或不能進(jìn)食的患者，必須進(jìn)行鼻飼或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼從少量開(kāi)始，飲食濃度應(yīng)遵循由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原則。進(jìn)食前，全面評(píng)估患者的健康狀況如年齡、飲食習(xí)慣，追問(wèn)既往飲食史，如對(duì)某種食物過(guò)敏要及時(shí)更換。注意有無(wú)食管梗阻、消化道出血、嚴(yán)重感染、休克、腹瀉等禁忌證。鼻飼應(yīng)進(jìn)高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食，注意補(bǔ)充維生素、纖維素及微量元素，維持水、電解質(zhì)平衡。保持呼吸道通暢，充分吸盡分泌物及痰液，但在進(jìn)食中、進(jìn)食后不能立即吸痰，盡量減少對(duì)咽喉部的刺激，以免胃內(nèi)壓升高，引起反流、嗆咳、嘔吐，致誤吸發(fā)生。進(jìn)食時(shí)，抬高床頭40°～50°，取右側(cè)臥位。進(jìn)食后繼續(xù)抬高床頭40°～50°，并保持30～60min；可為患者緩慢翻身，取舒適臥位，并注意觀察患者面色及有無(wú)嘔吐、腹瀉等情況。高熱、昏迷、嘔吐、抽搐等易造成血容量不足和水及電解質(zhì)平衡紊亂，要及時(shí)補(bǔ)充血容量，保證液體供應(yīng)，防止過(guò)度脫水致低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)紊亂，每日準(zhǔn)確記錄出入量。

2.7 心理護(hù)理 重癥病毒性腦炎病情危重，病程長(zhǎng)，患者家屬緊張、焦慮、悲觀，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與家屬交流，穩(wěn)定情緒，使其樹(shù)立信心，配合治療和護(hù)理。患者清醒后，常反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，理解力、計(jì)算力差，又擔(dān)心遺留后遺癥，影響工作和生活，出現(xiàn)焦慮、抑郁，醫(yī)護(hù)人員必須主動(dòng)與患者溝通，講明發(fā)病原因及治療方案，安慰鼓勵(lì)患者。以嫻熟的技術(shù)贏得病人的信任、配合，在生活上關(guān)心、照顧患者，鼓勵(lì)患者交流，使其保持良好的心態(tài)，安心接受治療。認(rèn)真觀察患者出現(xiàn)的心理問(wèn)題，及時(shí)疏導(dǎo)，并積極進(jìn)行語(yǔ)言、思維、記憶及肢體功能的訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者及其家屬堅(jiān)持康復(fù)治療，減少后遺癥。

3 討論

病毒性腦炎是由各種病毒（單純皰疹病毒、乙型腦炎病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、腺病毒等）侵襲引起腦實(shí)質(zhì)及腦膜發(fā)生的腦部炎性病變，以單純皰疹病毒性腦炎最常見(jiàn)，也最嚴(yán)重，危重患者病情變化迅速，出現(xiàn)昏迷、頭痛、高熱、嘔吐、抽搐、精神異常，最后因腦疝或呼吸衰竭等導(dǎo)致死亡。因此，迅速的搶救措施，恰當(dāng)?shù)闹委煟髅艿淖o(hù)理計(jì)劃及優(yōu)良的護(hù)理措施是降低病死率，保證患者轉(zhuǎn)危為安的基石。加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，及時(shí)處理并發(fā)癥，消除患者的恐懼心理是護(hù)理工作的重要組成部分。

［1］侯熙德 .單純皰疹病毒性腦炎的臨床現(xiàn)狀［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)志，1990，3（4）：193.

［2］江秀珍，梁麗霞.52例對(duì)小兒病毒性腦炎的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2003，11（25）：2334－2335.