日本全科醫學教育及其醫療服務現狀研究

吳彬,王爽,于曉松

日本全科醫學教育及其醫療服務現狀研究

吳彬,王爽,于曉松

本文分析了日本的全科醫學教育及全科醫療服務現狀,通過研究目前日本全科醫學的發展模式、醫學教育及全科住院醫師培訓現狀,揭示了日本全科醫療面對的挑戰。通過分析日本的全科醫學發展過程,提出了幾點借鑒與建議,以期不斷促進我國全科醫學的發展。

日本;全科醫學;醫學教育

世

界各國的醫療實踐表明,發展全科醫學是現代醫學發展的必然趨勢。日本與我國的全科醫學發展目前有異曲同工之處。本文分析了日本的全科醫學教育、全科醫療服務現狀,并提出了幾點借鑒與建議。

1 日本的全科醫學概況

1.1 全科醫學在日本的發展模式 1987年日本舊厚生省首次提出家庭醫制度,當時的家庭醫構想是照搬英國的全科醫生(GP)模式。1992年日本國內醫療界提出“かかりつけ醫”(family doctor)制度[1]?！挨辘膜贬t”并不是歐洲國家傳統意義的家庭醫生,而是由患者去自發選擇自己的家庭醫生,任何醫療機構中的各?？漆t生都可成為被患者選擇的家庭醫生。這一制度有助于建立良好的醫患關系,但自主選擇家庭醫生的患者多為老齡患者,成為“かかりつけ醫”的專科醫生多局限于治療高血壓、胃炎等慢性病的內科醫生。2006年日本醫療學術促進會提出“強化かかりつけ醫職業教育的計劃書”,推動了現行日本家庭醫生的新模式——“綜合診療醫”準入制度的創立。2007年厚生省提出設立為患者提供初步診療,診療范圍廣泛的“綜合科”[1]。醫學院校的附屬醫院設立綜合診療科及社區醫療協調室。綜合科的醫師專業資格由3個醫學會(日本綜合診療醫學會,日本初級保健醫學會,日本家庭醫療學會)共同認定。2010年4月1日,3個醫學會合并為日本初級保健聯合學會,綜合醫/家庭醫的專業認定更趨規范化[2]。

1.2 綜合科/家庭醫學在日本發展的背景 綜合科并不是一般意義的綜合內科。日本厚生省指出:“綜合科”是為公眾提供基本的、綜合的診療服務,健康咨詢,預防保健,協調與其他專科醫生或醫院的關系,以及出診服務的新型醫療服務形態[1]。綜合科/家庭醫承擔了初次醫療、社區醫療、健康保健及國民福利等范圍廣泛的醫療服務。

綜合科的設立是日本國情和醫療改革的需要。近年由于日本社會老齡化的快速發展以及醫療技術的進步,醫療服務的對象由感染性疾病、急重癥疑難病例向不良生活習慣等引起的慢性病轉變;醫療機構的職能也由治療疾病向管理疾病、健康促進及身體機能的康復轉變。2004年厚生省的《新醫師臨床研修制度》中提出綜合醫/家庭醫的培養將是國家醫師考試合格后,兩年醫師初期臨床研修的主要目標[2]。綜合科是解決日本目前醫療弊端、進行醫療改革的重要構想。綜合科的設立一方面解決了日本一些?？漆t生嚴重不足的醫療現狀,另一方面緩解了過度增長的醫療費用負擔。

2 日本的全科醫學教育

2.1 日本的醫學教育概況日本的醫學教育分為3段式:在校教育,畢業后教育及繼續醫學教育[3]。在校教育學制統一為6年。在6年期間需通過4次國家統一考試。第1次國家統一考試為2年基礎課程結束后(Physikum)。之后,完成1年的基礎醫學課程學習,參加第2次國家統一考試。在學制第5年初,即完成2年的臨床醫學課程進入臨床實習之前,要參加第3次文部科學省(Ministry of Education,Culture,Sports,Science and Technology)舉辦的國家統一考試。考試包括學科理論機考(computer based testing,CBT)及客觀的臨床技能考試(objective structured clinical examination,OSCE),以作為尚未參加國家醫師考試,而需進入臨床實習階段的準入標準。在學制的最后一年,即第6年完成臨床實習后必須參加統一的國家醫師考試[4]。

日本的畢業后醫學教育(研修醫教育)分為兩階段:初期臨床研修和后期臨床研修。初期臨床研修統一為2年。2004年起日本將基礎醫療服務及社區實踐納入初期臨床研修內容中,以加強醫學畢業生基礎醫療的知識及技能掌握,吸引更多醫學生進入綜合醫/家庭醫專業的后期臨床研修[2]。初期研修結束后則進入各專業的資格研修,即后期臨床研修。根據專業的不同,后期研修時間不等。

2.2 日本的全科醫學教育

2.2.1 在校全科醫學教育 雖然家庭醫學在日本還沒有得到廣泛認知,但全日本80所醫學院校中過半數的醫學院校都設立了綜合/家庭醫學系,其中川崎醫科大學于1981年最早設立綜合/家庭醫學系[5]。

綜合/家庭醫學系承擔了對在校醫學生關于家庭醫學的理論課程及基礎臨床技能的教學[5]。理論課程包括了家庭醫學概述、醫學倫理、以家庭及社區為導向的照顧、醫療決策等;技能課程包括基本臨床技能、應診能力、循證醫學實踐等。并在學制第四年末、臨床實習之前,與其他?？乒餐M織完成客觀的臨床技能考試[5]。臨床實習期間,在附屬醫院及社區診所教授醫學生如何照顧管理病人,以加強學生對長期、連續性的社區醫療的認識和興趣。

2.2.2 畢業后全科醫學教育日本畢業后家庭醫學教育仍處于發展中。自2006年日本家庭醫學會制定了規范化的家庭醫學后期研修項目后[6],為數不多的醫學院校及大規模的社區醫院建立了相應的培訓項目。培訓項目中必備的培訓場所為臨床醫院及社區診所。家庭醫學后期研修項目為期3年。研修內容包括:內科門診及病房(包括各三級學科)至少6個月、兒科門診及病房至少3個月、社區至少6個月。其他專科:如外科、婦產科、急診、眼科等研修時間由各項目制定機構自行擬定。3年研修期間要保證每周至少2個半日出診家庭醫療門診,至少1年錄制4次接診錄像,以作為回顧學習和考核的依據?？己嗽u價方法有:研修醫的自我評價;指導老師的評價;發表論文的評價以及終期的綜合考核(理論及技能考試)。考核合格后認定為家庭醫。目前日本已有完成后期研修項目的家庭醫1 450人。

2.2.3 全科醫學繼續教育 包括學會認定的繼續醫學教育以及進入大學院繼續博士學位的學習。通過參加學會舉辦的職業教育及實技考試可取得不同種類的學會認定專門醫資格,主要種類有:學會登陸醫、認定醫、專門醫及指導醫。某一學會認定的資格反映了一名醫師在該專業領域的醫療學術水平。

3 日本全科醫療服務現狀

從上世紀60年代起,日本就建立了覆蓋全體國民的醫療保險制度,為日本國民提供了便捷、高品質、價格便宜的醫療服務[7]。也正因如此,日本公眾對家庭醫的需求較低,日本的初級衛生服務發展緩慢[8]。家庭醫療在日本未得到社會普遍認同,家庭醫療的概念及范疇界定還不嚴格。目前日本的家庭醫療服務有兩種形式:一種為“綜合內科”的醫療服務;而另一種則更接近美、英國家的家庭醫療服務。家庭醫的工作現場多為私人的診所或小的社區醫院。占日本醫生總人數約四分之一的實施家庭醫療的綜合/家庭醫多為舊模式時的內科醫生,年齡多在60歲左右。不過,隨著近幾年家庭醫后期研修項目的規范化,日本家庭醫學會的會員人數逐漸增加,年輕的家庭醫人數也在不斷增加[5]。

日本的家庭醫服務對象包括成人、老年人及兒童,但不包括婦產科的醫療服務內容。目前全國僅有一所醫院的家庭醫研修項目中加入了產科分娩的培訓,經該項目認定的家庭醫可開展產科分娩的服務[9]。在待遇方面,家庭醫的收入不低于甚至超過某些醫院的其他專科醫生,但社會對其的尊重度遠低于醫院中的其他?？漆t生。

4 啟發與建議

日本和我國都屬于老齡化嚴重的國家,在基礎衛生服務改革及發展諸方面,所面臨的問題有許多相似之處。全科醫學在日本和我國都是一門年輕的學科,起步相對晚,探索和發展的最終目標都是要立足于本國的醫療體系,建立達到全球標準的全科醫療服務。分析日本的全科醫學發展過程,可以借鑒之處有以下三點:

4.1 要切實發展全科醫學,必須提升全科醫學在醫學領域中的地位,強調公眾對全科醫學認識的重要性。日本雖有完善的醫療體制,但初級衛生服務發展落后。究其原因在于全科醫療服務的作用和價值未得到公眾的認識[10]。隨著日本政府的大力倡導,越來越多經過規范化培訓的、年輕的全科醫生的出現,公眾逐漸理解了全科醫療服務的意義,意識到一直以來缺乏的長期、持續、綜合及全面的醫療服務的重要性;并且逐漸被更多的其他專科醫生所接受。我國的全科醫學發展也應以提升醫患兩個群體對該學科的理解度為立足點。

4.2 一個新學科的發展,教育起決定性的推動作用。日本的全科醫學目前也處于發展階段,但已有約半數以上的醫學院校建立了綜合/家庭醫學系;形成了連續、系統的全科醫學三段式教育。重視在校的全科醫學理念傳播及全科醫療服務的教育,是當前兩國提高全科醫師素質和增加全科醫師來源的關鍵。而我國的住院醫師規范化培訓細則仍存在專科傾向的弊端,社區衛生服務實踐在其他?？频呐嘤栔新鋵嵅粐栏?。國家教育衛生部門應提高全科醫學作為臨床二級學科在高等醫學院校的地位,適當調整全科醫學的課程設置,將全科醫學的理論教學、基本臨床技能培養及醫療實踐納入到在校教育中。

4.3 采取有效措施吸引更多的人從事全科醫療,成為全科醫學的師資力量,加快學科建設。日本國內大中型醫院及大學附屬醫院均設立綜合診療科,除提供綜合的醫療服務外,還承擔當地社區醫療的協調工作和全科醫生的培訓。而我國目前在三級甲等醫院中集醫療、教育和培訓于一體的全科醫學科仍是鳳毛麟角。全科醫師規范化培訓雖取得了很大的進展,但在臨床技能、溝通交流等實際能力的培訓上,在教學環境、職業精神等方面與歐美相比還有一定的差距。希望在政府管理部門的指導下,加大力度在各全科醫學培訓基地建立功能醫療科室,以培養臨床技能為重點,激發廣大學員的學習積極性,切實提高全科受訓學員的實踐能力,以適應全科醫療服務的需求。

1 高橋文雄.「総合醫構想」について[J].札醫通信,2008,12(1):495-496.

2 朝倉健太郎.家庭醫療專門醫的誕生新しい時代へ向けて[J].家庭醫療,2008,15(2):78-81.

3 Alan Teo.The current state ofmedical education in Japan:a system under reform[J].Medical Education,2007,11(41):302-308.

4 OnishiH,Yoshida I.Rapid change in Japanesemedical education[J].Med Teach,2004,26(5):403-408.

5 Yousuke.TAKEMURA Family medicine:What does it mean in Japan?[J].Asia Pacific FamilyMedicine,2003,2:188-192.

6日本家庭醫療學會.認定後期研修プログラム[Z].2006:1-4.

7日本醫師會.厚生労働省「醫療政策の経緯、現狀及び今後の課題について」の問題點[Z].2007:1-10.

8 Kenji Tani,Takehiro Iwasaki.Evaluation of primary care practice in the University of Tokushima[J].The Journal of Medical Investigation,2009,56:81-87.

9 恵壽家庭醫療研修プログラム[Z].2008:1-4.

10 神保真人,マイク·D·フエターズ.日本の家庭醫療學における教育,臨床,研究と今後の発展に対する問題點と解決策[J].家庭醫療,2006,12(1):4-15.

Present State of Education andMedical Services of General Practice in Japan

WU B in,WANG Shuang,YU Xiao-song.Department of General Practice of the FirstAffiliated Hospital,China MedicalUniversity,Shenyang110001,China

In this stud current state ofmedical education and medical services of general practice in Japan were analyzed,Through studying the current states of developingmode,education and residency training of general practice in Japan,a challenge faced by general practice of Japan was revealed.Based on analysis of developing process of general practice in Japan some references and suggestionswere proposed so as to constantly promote development of general practice in China.

Japan;General practice;Medical education

R 197

A

1007-9572(2011)04-1115-02

110001遼寧省沈陽市,中國醫科大學附屬第一臨床醫院全科醫學科

于曉松,110001遼寧省沈陽市,中國醫科大學附屬第一臨床醫院全科醫學科;E-mail:xsyu@mail.cmu.edu.cn

2010-09-06;

2011-02-25)

(本文編輯:閆行敏)