青海省實施基本藥物制度對藥品生產流通領域的影響

時 敏（青海省婦女兒童醫院，西寧市 810007）

2009日年8月18日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版），衛生部要求基層醫療衛生機構包括城市社區服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室等，從9月21日起開始逐步實施該目錄。2011年6月起，我省所有政府舉辦的鄉、鎮衛生院和城市社區衛生服務中心，以及行政村衛生室已全部實施基本藥物制度，基本藥物實行公開采購、統一配送并實現“零差率”銷售，基本藥物目錄中全部藥物均納入基本醫療保障報銷目錄[1]。

基本藥物政策實施后，對藥品生產流通企業采取的策略主要是激勵機制[2]，包括：合理制定定價政策和稅收優惠，保證基本藥物生產流通企業獲得合理的利潤。通過集中采購、定點經營等方式鼓勵市場競爭，降低基本藥物價格。對市場不愿經營的品種采用政府定點生產、價格補貼等方式。

1 我國基本藥物生產和流通現狀

藥品的供應鏈在我國較復雜，從生產到消費需要許多環節，核心環節主要是藥廠、零售藥店、醫院和患者。就生產能力而言，我國基本藥物的自給能力充足。藥品批發、配送和零售網絡建設基本完善。推廣基本藥物的使用，在一定程度上加劇了競爭，影響了非基本藥物生產、經營企業的利益。但與此同時，基本藥物的推廣使用也給一些大型的、管理規范的藥品生產經營企業帶來了機遇。由于藥品生產、流通、監督和使用分別屬于不同的行政管理部門，缺乏統一的協調機制；且醫藥產業政策和醫藥衛生政策之間由于目的不同（醫藥產業追求的是產業發展和經濟效益，而衛生政策則要求促進藥品的公平性和可及性），因此存在著不少的矛盾。總體來講，基本藥物生產、流通、使用中存在的問題主要反映在以下幾個方面。

1.1 基本藥物的生產

由于國家基本藥物目錄收錄的絕大多數是普通藥、常用藥，由政府進行定價，長期以來價格很少調整，生產企業基本藥物利潤空間較低，仿造競爭激烈、產能過剩。

1.2 基本藥物的流通

我國從事藥品零售的渠道主要有醫院、藥店、部分超市和商店，其中醫院承擔了藥品銷售的絕大部分。零售藥店近幾年承擔的銷售比例已獲得較大的增長。但基本藥物利潤低，藥店不愿意進貨，造成供需失衡，低價藥品如感冒通、人工牛黃甲硝唑等藥面臨銷售不暢的現象。醫療機構是藥品流通環節的終端，承擔了絕大多數的藥品銷售，購進的藥品有一定的加成和扣率，因此進高價藥和多開藥品，能直接增加醫院和醫師的收入。在利益的驅動下，部分醫療機構只愿意開高價藥，從而導致基本藥物可獲得性障礙。

1.3 我國基本藥物生產流通和使用中存在的問題

從政策層面上分析，可歸因于藥品降價過度、新藥審批制度把關不嚴、公立醫院運行機制存在缺陷、醫療保障制度不完善、醫療流通體制不規范等方面。

1.3.1 新藥審批制度 國家食品藥品監督管理局的“仿制藥按照新藥管理”和發改委的“單獨定價”政策初衷是為了終止審批過繁、收緊審批權力和鼓勵優質優價。但是，新藥分類的界限標準技術性很強，存在標準模糊、把關不嚴等制度缺陷，加之新藥審批和藥品定價的雙軌制度，讓一些低水平發展的制藥企業鉆了空子，許多企業對注冊“新藥”樂此不疲。這一方面反映出我國制藥業研發能力較弱，只能靠更改劑型等辦法注冊新藥；另一方面說明我國新藥管理制度比較寬泛，一些仿制藥按新藥管理后，即可獲得“單獨定價”，以規避降價政策的限制。

1.3.2 公立醫院運行機制缺陷和藥品流通領域不規范 整個零售企業在藥品銷售市場中只占20%，而醫院幾乎占80%。公立醫院的收入主要是醫療服務費、藥品加成收入和財政投入三塊。國家補償機制中存在的問題是財政投入不足、醫療服務價格不合理。政府投入近年來絕對量在不斷增加，但相對比例下降，導致醫療機構趨利傾向嚴重。另一方面，我國藥品生產流通領域低水平無序競爭現象普遍，藥品生產流通企業出現低層次重復，藥品經營方面則表現為企業眾多、規模偏小[3，4]。由于醫療機構占藥品銷售市場的80%，部分生產廠家和批發商為了增加銷售，競相采用高回扣方式刺激銷售，進而獲取利潤實現所謂的“雙贏”。

1.3.3 醫療保障制度 我國基本醫療保險覆蓋面窄，保障水平低，盡管城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險制度的覆蓋面不斷擴大，“新農合”在農村地區迅速擴展，但是全國仍然有許多人口沒有被醫療保障制度覆蓋。醫療保險目前不僅對醫療方式和成本干預不明顯，更無法對醫院用藥發揮制約作用，致使醫院用藥不合理，造成無序競爭。

2 我省基本藥物生產流通領域現狀

根據衛生部和青海省政府實施基本藥物制度政策要求，為保證我省城鄉居民合理使用國家基本藥物，我省利用省藥品集中采購平臺對292個基本藥物品種進行招標，中標藥品平均降幅約23.92%。招標確定了47家配送企業負責統一配送。同時根據基層醫療衛生機構用藥需求和民族用藥習慣，評審增補基本藥物100種。調研資料顯示：

（1）青?，F有藥品生產企業30家，其藥品注冊品種納入國家基本藥物目錄的品種有72種，僅占其注冊藥品品種總數的4.67%。據不完全統計，2009年省內藥品生產企業基本藥物銷售額為0.65億元，占全省藥品銷售市場總份額的4.2%[5～7]。

（2）現有藥品批發企業75家，各藥品批發企業、零售連鎖企業設置分支機構（零售門店）1 839家，分布在全省各州、地、市。產業集中度較高。在調查中排名在前十位的藥品經營企業銷售額占到全省銷售額的70%左右。實施集中招標采購、統一配送、統一價格的基本藥物制度后，藥品流通領域產業資源進一步整合，產業結構得到優化升級。

（3）區域分布不合理。我省現有藥品零售連鎖企業15家；零售藥店2 358家；從業人員6 771人，年銷售額11.2億元，年利潤為6 495萬元。藥品零售連鎖企業下設門店的51.8%集中在西寧、海東地區，對于黃南、果洛、玉樹等偏遠地區，藥品供應保障能力較低，配送資源區域分布不均衡，造成藥品配送不及時、配送品種少等問題，嚴重影響邊遠基層醫療機構臨床基本藥物的使用。

（4）基本藥物儲備。目前，全省藥品批發企業儲備藥品品種為2 509種，以省人民醫院為例，配備藥品品種為1 900種，市場藥品供應基本能夠滿足臨床用藥需求。對于基本藥物而言，全省藥品批發企業平均儲備基本藥物化學藥132種，占國家基本藥物化學藥品的64.4%；中成藥39種，占國家基本藥物目錄中藥品種的38.2%。相對于2008年，基本藥物儲備增長幅度雖然高達56.9%，但距離國家要求我省基層醫療衛生機構100%配備使用基本藥物品種，市場供應能力還有一定差距。

（5）基本藥物的銷售。2009年，青海省基本藥物年銷售額為1.4億元，僅占藥品年銷售額的9.0%。需要政府進一步加強基本藥物的宣傳和引導，提高公眾對基本藥物的認知度和信賴度，推動基本藥物的臨床使用。2010年3月，按照“同品種、同規格、同廠家、同質量層次”的原則，對海西州德林哈市、格爾木市和天峻縣等州、市、縣醫療結構、鄉鎮衛生院和村衛生室開展調研，發現鄉鎮衛生院和村衛生室實際執行的價格高于2009年中標價的藥物品規的共有68種；低于中標價的有135種，占采購藥品的64.9%[5]。

（6）民族藥省內銷售不暢。全省藥品生產企業2009年民族藥產值為3.2億元，而省內藥品經營企業銷售額僅為500萬元，民族藥品在青海地區銷售額太低。鑒于此，根據基層醫療衛生機構用藥需求和民族用藥習慣，評審增補基本藥物100種。隨著該措施的落實，省內民族藥的生產和銷售狀況將逐步得到改善。

（7）《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中要求，各地要按照國家規定落實相關政府補助政策。2010年6月，財政部下發《關于下達2009年基層醫療衛生機構實施基本藥物制度和綜合改革以獎代補專項補助資金的通知》，并撥付補助資金10億元。青海省按照“先行試點、逐步取消”的原則在全省范圍內實行藥品“零差率”銷售。但目前補償不到位、補償標準低、政策落實不到位等問題較為突出。

3 建議

3.1 確?；舅幬锍掷m生產

3.1.1 制定稅收優惠政策 為刺激企業持續生產低利潤的基本藥物，可依據藥品生產管理的相關規定和做法，對基本藥物生產經營企業給予稅收優惠和減免。

3.1.2 定點生產 對于利潤較低和需求量較小的品種，由于無法通過市場競爭有效提供產品，需要發揮政府的調節作用，以國家和省為單位，指定具有藥品生產資質的企業進行定點生產。

3.2 保障基本藥物配送

為壓縮供應鏈、降低藥品價格，需要實施統一配送。政府可充分發揮當地市場競爭作用，依靠當地大型醫藥批發企業保障藥品配送。對于配送成本較高的品種和偏遠山區，配送費用應實施差別定價。以地區為單位，競爭招標選定配送企業，通過“合同管理”考核企業基本藥物配送情況。原則上用量大的基本藥物直接向生產企業采購，由生產企業自行委托經營企業進行配送或直接配送；用量小的可以集中打包向批發企業采購，也可以向代理生產企業銷售藥品的批發企業采購。對獨家生產的基本藥物，采取與生產企業進行單獨議價的方式進行。

3.3 強化基本藥物供應網絡建設

保障人人享有基本藥物的權利必須加大對農村、尤其是偏遠農牧區和山區的藥品供應網絡建設；制定優惠政策鼓勵連鎖經營和個體開業者進行藥品配送和銷售；推進城鄉一體化和農牧區衛生室標準化建設。

3.4 擴大省基本藥物品種報銷范圍

建議將省增補的基本藥物100個品種納入青海省城鎮職工基本醫療和工傷保險、城鎮居民醫療保險及“新農合”保險藥品報銷目錄中。

3.5 加強監督檢查力度

對基本藥物集中采購工作進行全過程監督，尤其是邊遠地區基層醫療衛生機構基本藥物的采購、配送和使用情況。對新情況、新問題開展評估評議，并妥善加以解決，不斷完善政策措施。

[1] 王 強.國家基本藥物制度策略研究[J].中國衛生策略研究，2009，2（4）：4.

[2] 陳 文，葉 露，應曉華，等.新醫改下的國家基本藥物政策[J].中國衛生，2007，（3）：87.

[3] 李 機，張志超，宋麗麗，等.淺析“新醫改”背景下的農村藥品供應網建設[J].中國藥房，2010，21（40）：3 763.

[4] 趙 陽，宋渝丹，何振仿，等.我國基層醫療衛生機構藥品“零差率”政策實施現狀及問題文獻分析[J].中國藥房，2010，21（40）：3 771.

[5] 青海省衛生廳.青海省衛生廳醫藥衛生體制改革調研資料匯編[G].2010.