彩色多普勒超聲引導下經皮肺穿刺活檢術聯合多種方法在老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷價值

唐建華，佘巍巍

彩色多普勒超聲引導下經皮肺穿刺活檢術聯合多種方法在老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷價值

唐建華，佘巍巍

目的 評價彩色多普勒超聲 (CDU)引導下經皮肺穿刺活檢術聯合多種方法在老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷價值。方法 對疑似Ⅰ～ⅢA期151例肺癌老年患者分別采用經纖維支氣管鏡肺活檢 (TBLB)、CT或CDU引導下經皮肺穿刺活檢等檢查手段行多種方法進行診斷，一種方法未能確診時再換另一種方法，所得結果與病理結果進行對照。結果 CDU引導下經皮肺穿刺活檢術診斷率為71.6%，TBLB診斷率為48.3%，CT引導下經皮肺穿刺活檢術診斷率為67.4%，聯合各種方法總診斷率為88.1%。聯合3種活檢方法診斷率與單一活檢方法診斷率比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)，其中CDU引導經皮肺穿刺活檢術與TBLB穿刺活檢術的診斷率比較，差異有統計學意義 (P＜0.05);而CT與CDU引導下經皮肺穿刺活檢術的診斷率比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。結論 聯合CDU引導下經皮肺穿刺活檢術及多種方法可明顯提高對疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷率，有利于對早期分類診斷，值得臨床推廣應用。

超聲檢查，多普勒，彩色;肺疾病;活組織檢查;肺腫瘤

老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌一般在早期階段多無癥狀，故臨床上較難發現，且因其影像學的局限性、實驗室檢查的特異性，給臨床早期診斷、早期治療帶來很大困難。早期較快地確定病灶部位、腫瘤侵襲范圍和細胞類型，對手術方式的選擇，制定放化療方案及判斷預后、治療效果有重要的指導作用。本研究對151例疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的老年患者，根據其病變大小、部位，分別或聯合采用了3種介入性肺臟病學技術進行診斷，取得較好的診斷結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年7月—2011年4月我院呼吸科門診及住院的151例老年疑似肺癌患者為研究對象，年齡≥60歲，均行胸部X線攝片和CT檢查，病灶直徑為2.0～10.0 cm。所有患者痰脫落細胞檢查及細菌培養均為陰性，一般情況良好，無嚴重心、肺功能不全。患者均由術后病理檢查證實，均有隨訪記錄。

1.2 方法 患者均在肺活檢前行血常規、肝功能、凝血功能、心電圖、X線胸片或CT等檢查，如肺功能較差者術前進行血氣分析和肺功能檢查。根據臨床表現和實驗室檢查，仔細觀察X線胸片和CT片，利用CT片多層面掃描本身形成三維立體圖象，了解病變部位、大小及其與周圍組織、器官的關系，確定介入診斷方法。在征得患者及其家屬同意的前提下，(l)經纖維支氣管鏡肺活檢 (TBLB)方法:采用日本Olympus 240纖維支氣管鏡檢查操作常規［1］在病灶處取組織做活檢、刷檢或針吸活檢等，送病理科檢查及刷片細胞學檢查。(2)結合CT、胸片對靠近胸壁和有胸腔積液的腫塊進行彩色多普勒超聲(CDU)檢查，并行CDU引導經皮肺穿刺活檢術:對病灶靠近或緊貼胸壁的患者，采用超聲診斷儀確定腫塊部位，并在體表做好標記，采用18 G半自動活檢槍穿刺針穿刺，探頭顯示最佳進針路線，當局部麻醉后進針，穿刺針在引導槽中隨探頭運動，當針尖辨別不清時，輕輕上下提拉穿刺針，顯示針尖強回聲，在腫塊內擊發活檢針，將組織切割于針槽內。(3)對不能行CDU引導穿刺的患者選擇CT引導經皮肺穿刺針吸活檢術:選病灶位于中、外帶的患者，結合正側位X線胸片和CT片在CT下進行病灶定位，確定穿刺體位、穿刺點和穿刺深度，進針路線注意避開肋骨、大血管、肺大泡及葉間裂，在該點做金屬標記后掃描，修正穿刺位置及進針角度，在此方向測出體表距病灶的最近、最遠與中心距離。常規消毒及局部麻醉后，于平靜呼吸下進針至病灶邊緣時，開機進行薄層連續掃描，確認位置正確后將穿刺針插入病灶內取材。術后0.5 h再次掃描，觀察有無氣胸發生。病理組織切片由2名病理科醫師復閱，用專用表格記錄患者性別、年齡、病理組織學診斷、TNM分期、費用、住院時間及并發癥等，所有資料來源于本院病案室、病理科資料室。

1.3 統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料用相對數表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同方法的診斷率比較 151例患者中，行CDU引導經皮肺穿刺活檢術67例次，獲得診斷者48例，診斷率為71.6%。TBLB共118例次，獲得診斷者57例，診斷率為48.3%;行CT引導經皮肺穿刺針吸活檢89例次，獲得診斷者60例，診斷率為67.4%;聯合3種方法共診斷133例，聯合3種方法后的診斷率提高到88.1%。聯合3種活檢方法診斷率與單一活檢方法診斷率比較，差異有統計學意義 (χ2=7.58，P＜0.05)。其中 CDU引導經皮肺穿刺活檢術與TBLB穿刺活檢術的診斷率比較，差異有統計學意義 (P＜0.05);而CT與CDU引導下經皮肺穿活檢術率比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。

2.2 病理分析 151例肺癌中，確診133例，病理診斷為鱗癌48例，腺癌32例，小細胞癌22例，大細胞癌11例，鱗腺癌9例，淋巴瘤5例，惡性間皮瘤3例，轉移癌2例，不易定型癌1例。按TNM分期:ⅠA期9例，ⅠB期10例，ⅡA期17例，ⅡB期28例，ⅢA期36例，ⅢB期18例，IV期15例。Ⅰ～ⅢA檢出104例，檢出率為78.2%。

2.3 活檢過程中并發癥的發生率 患者活檢后的并發癥主要為咯血、氣胸，其次為缺氧、窒息、肺炎、腫瘤沿針道皮下種植和氣管種植。CDU引導經皮肺穿刺活檢術發生并發癥為3例，發生率為4.5%，主要是氣胸、咯血。CT引導經皮肺穿刺活檢發生氣胸、咯血20例，發生率為22.6%，兩組患者均無胸腔積血發生，未見腫瘤針道轉移及局部種植，也無致死性并發癥出現。TBLB發生并發癥1例，發生率為0.9%，3個并發癥發生率比較，差異有統計學意義 (χ2=12.56，P＜0.05)。

3 討論

疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌患者大部分僅用影像學手段難以定性，且因病變大小和部位不同，需要通過TBLB、彩色多普勒血流顯像 (CDFI)下CDU定位或CT經皮肺穿活檢等方法進行確診，確診率可達65% ～70%［2－3］。本研究結果顯示 TBLB對疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷率為48.6%，CDU引導下經皮肺穿刺活檢術診斷率為71.6%，CT引導下經皮肺穿刺活檢術為67.4%，與文獻報道相近［4－5］。

本研究結果顯示，3種活檢方法聯合的診斷率與單一活檢方法診斷率是有差異的。3種方法聯合應用總的診斷率可達88.1%。結果表明，雖然3種方法都是診斷疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的有效方法，但每一種方法的診斷率仍有一定限度，3種方法相結合可明顯提高診斷率。多種方法相互結合，可以相互彌補不足。相對于偏中心性病灶，靠近胸膜且通過支氣管鏡檢查不能診斷的病灶，如進行CDU或CT引導經皮肺穿刺活檢，可獲得診斷。而經皮肺穿刺活檢中CT和CDU又各具有不同的優勢，CDU引導下穿刺的優點在于操作過程完全在動態監測下進行，結合CT片提供三維信息有利于選擇最佳穿刺角度，為穿刺準確性、安全性提供了保障，從而減少穿刺并發癥，且操作者及患者無放射線損害，同時對于一些肩胛后或肺尖部病灶，也可通過調整體位或姿勢，從而顯露病灶，取得較滿意的病灶組織［6］;另外條件限制也較少，對于病重的患者甚至可以在病房床邊進行［7］，其次，超聲引導穿刺使用18 G活檢針，取材好，1～2次即能滿足病理診斷需要，也是其病理診斷率升高的原因。而對于不與胸壁相連的病灶，因有含氣的肺組織，CDU下不能很好地顯示，從而無法引導穿刺。CT引導下經皮穿刺對于中央型病灶和周圍型病灶均可選擇［8］，且 CT可清晰顯示病灶大小、位置及相鄰組織關系，但操作過程因無法實時監控，有一定盲目性，且CT引導組穿刺的過程要通過含氣肺組織，氣胸和咯血的發生率較高。同時CT引導下穿刺活檢中常使用細針穿刺針吸或活檢，取材少，不能滿足病理診斷需要，而纖維支氣管鏡檢查對靠近支氣管的肺部占位性病灶，具有明顯的優勢。CDU引導經皮肺穿刺活檢術與TBLB穿刺活檢術的診斷率有差異，顯示CDU引導經皮肺穿刺活檢術高于TBLB穿刺活檢術的診斷率。

本研究結果顯示，各種方法有利于對早期病理分類診斷，Ⅰ～ⅢA檢出率為78.2%，提示Ⅰ～ⅢA檢出率較高，在臨床上有較大的價值。是因為CT片多層面掃描本身形成了三維立體圖像，CDU穿刺前詳細閱讀CT片并攜帶CT并到B超室隨時參閱，對穿刺有較多的指導價值，尤其CDU不能顯示支氣管位置及占位外毗鄰血管氣管情況，當靠近邊緣取材，CT片對須知風險及并發癥有著重要參考價值。較大腫塊病變定位容易，但其中心常有壞死灶，應該在病變周圍取材［3］，此時CDU相對CT有較大的優勢。而纖維支氣管鏡如能先參考CT或CDU結果，則對于腫塊的活檢亦有明顯的指導價值。故有利于早期肺癌檢出率的提高。由于肺部腫塊的特殊性，纖維支氣管鏡檢查及活檢對4級以上支氣管邊緣部位以其未向支氣管內生長的腫瘤受到限制。CDFI受肺部氣體影響及肩胛骨影響，對深部及骨后方區域不能活檢。CT操作過程無法實時監控，有一定的盲目性，并發癥發生率較高;從取材上看，纖維支氣管鏡取材少，且多為表面組織，故影響病理診斷。CT因穿過肺組織多且并發癥發生率高，而常選用針吸細胞式的活檢針 (20～21 G)活檢，取材量少，可影響病理檢查，CDFI在超聲直視下操作，且腫塊靠近胸壁，并發癥少可采用18 G、16 G活檢針活檢，取得足夠的組織量，因此病理診斷陽性率高。纖維支氣管鏡與CT活檢主要是靠近中心腫塊活檢區域有重疊，需結合超聲引導活檢，因CDU引導穿刺部位大多為纖維支氣管鏡不能到達處，與纖維支氣管鏡、CT有較強的互補性。且由于肺部腫塊有一定的特殊性，需以纖維支氣管鏡、CT、超聲幾種手段聯合應用才能提高其活檢率。

本研究結果顯示，活檢過程中并發癥的發生率以TBLB最低，是由于支氣管鏡活檢鉗和細針損傷小，大多為少量出血，可自行停止或經對癥治療后停止，故并發癥相對較少。CDU引導下肺穿刺的并發癥較少見，是因為CDU能清晰顯示病灶內血管分布，從而避開重要器官。CT引導經皮肺穿刺活檢氣胸、咯血的發生率為22.6%，其主要并發癥為術后氣胸，大多可自行吸收，僅少數需要胸腔閉式引流術。但并發癥中所有的穿刺不可避免會引起氣管種植轉移和皮下種植轉移等不良后果，故臨床操作者應嚴格掌握適應證和禁忌證，熟練掌握操作方法，避免并發癥的發生。在活檢選擇中，我們選擇方法為:(1)纖維支氣管鏡檢查時對可疑部位取材;(2)結合CT圖像，對靠近胸壁的腫塊和腫塊伴有胸腔積液患者行CDFI檢查，對于超聲能觀察到的腫塊首選超聲引導活檢;(3)對超聲不能觀察到的腫塊選擇CT引導下經皮肺穿刺活檢。

綜上所述，對疑似Ⅰ～ⅢA期老年肺癌，應根據病灶生長的部位、大小、患者情況選取最合適的方法明確診斷。若一種檢查無結果，聯合多種方法可明顯提高疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷率和早期的分類診斷，故值得臨床推廣。

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Values of Color Doppler Ultrasound－Guided Percutaneous Lung Biopsy Combined with A Variety of Methods in Diag-nosing SuspectedⅠ～ⅢA Lung Cancer

TANG Jian－hua，SHE Wei－wei.Department of Ultrasound，Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guilin 541001，China

ObjectiveTo evaluate the values of color Doppler ultrasound(CDU) －guided percutaneous lung biopsy surgery combined with a variety of methods in diagnosing suspectedⅠ～ⅢA lung cancer in aged population.MethodsA total of 151 suspected cases of agedⅠ～ⅢA lung cancer patients underwent examinations carried out using TBLB，CT or CDU－guided needle biopsy and a variety of other methods.If one method failed to confirm the diagnosis，another would be used，with the results finally compared with pathological results.ResultsDiagnosis rates were 71.6%for CDU－guided percutaneous lung biopsy，48.3%for TBLB －guided percutaneous lung biopsy，67.4%for CT－guided percutaneous lung biopsy，and 88.1%for the three methods combined.Diagnosis rate of the combination of the three ways of biopsy was significantly higher than any one single biopsy method used alone(P＜0.05).Diagnosis rates were significantly different between CDU－guided percutaneous needle biopsy and TBLB lung biopsy(P＜0.05)，and were similar between CT and CDU－guided percutaneous lung biopsy(P＞0.05).ConclusionCDU－guided percutaneous lung biopsy combined with a variety of methods can significantly improve the confirming diagnosis of suspectedⅠ～ⅢA lung cancer as well as improve the classification of early diagnosis.This approach is worth popularization.

Ultrasonography，Doppler，color;Lung diseases;Biopsy;Lung neoplasms

R 445.1

B

1007－9572(2011)12－4225－03

541001廣西桂林市，桂林醫學院附屬醫院超聲科

2011－05－06;

2011－11－03)

(本文編輯:丁云)