12例以惡性嘔吐、腹痛為主要表現的糖尿病酮癥酸中毒臨床分析

肖衛平

(江西省吉安市中心人民醫院 江西吉安 343000)

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是最常見的糖尿病急性并發癥,酸中毒失代償后,病情迅速惡化,食欲減退、惡心嘔吐,頭痛、嗜睡,呼吸深快,呼氣中有爛蘋果味;進而嚴重失水,尿量減少、皮膚黏膜干燥,血壓下降、四肢厥冷;晚期出現不同程度意識障礙、反射遲鈍、消失,昏迷。少數患者表現酷似急腹癥,尤其是I型糖尿病的青少年患者極易被誤診。現將我院近10年以惡心嘔吐、腹痛為主要表現的糖尿病酮癥酸中毒12例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以惡心嘔吐、腹痛為主要表現的糖尿病酮癥酸中毒患者12例,男9例,女3例;年齡14～48歲,平均26歲;病程0～11年,平均5.2年。其中,4例由普外科轉入,初診為急性闌尾炎,擬行闌尾切除術;3例由消化科轉入,初診為急性胰腺炎、胃輕癱、腹痛待查,經抗感染、對癥治療病情加重;5例在急診科查血糖、尿常規后直接收入內分泌科。

1.2 臨床表現

12例中4例無糖尿病病史,8例糖尿病患者中3例為I型糖尿病。5例患者以突發右下腹痛并惡心嘔吐為首發癥狀,左上腹痛并惡心嘔吐2例,5例為全腹痛并惡心嘔吐。查體:8例患者上腹或臍周圍輕壓痛,4例右下腹輕壓痛,無反跳痛或肌緊張。腸鳴音正常,全部患者均無腹瀉。

1.3 實驗室檢查

12例均外周血白細胞增高;2例血糖稍偏高,余10例＞16.7mmol/L;12例血鉀均＞5.8mmol/L;12例血、尿酮體均＞+++;CO2結合力為9～18mmol/L者5例,＜9mmol/L者7例;12例pH值均＜7.35;血CR、BUN增高者8例。所有患者均做血淀粉酶測定,胸、腹X光透視,心電圖、肝、膽、胰、脾彩超檢查,其中,2例血淀粉酶略升高,其余均未發現明顯異常。

1.4 診療經過

4例患者因嘔吐、腹痛劇烈以腹痛原因待查住其他科室給予禁食、補液及對癥治療,嘔吐、腹痛未緩解并逐漸出現意識障礙,因檢驗血糖較高及尿酮體強陽性才得以明確診斷而轉入內分泌科。上述患者入院后均因診斷及時,予快速補液,擴容,迅速補充血容量,糾正脫水(補液總量占體重的10%～12%,為每天3000～6000mL,宜先快后慢),小劑量胰島素[0.1U/(kg·h)]持續靜滴,糾正電解質、酸堿失衡和積極處理誘因、對癥支持處理后多于12h內嘔吐、腹痛明顯緩解,待血糖平穩、尿酮體轉陰并可正常進餐后改為皮下胰島素強化治療,12例患者均病情好轉后出院。

2 討論

糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病患者在各種誘因(常見為感染、中斷胰島素治療)的作用下,胰島素不足明顯加重,升糖激素不適當升高,造成血糖、蛋白質、脂肪以及水、電解質酸堿平衡失調而導致的以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂代謝性酸中毒等為主要表現的臨床綜合征。糖尿病酮癥酸中毒引起腹痛多見于青少年患者,腹痛的特點是呈陣發性,相當劇烈,伴腹脹、惡心、嘔吐等。糖尿病酮癥酸中毒發生腹痛的原因各家報道不一,國內某些報道認為與酮中毒時失鈉、失氯、失水嚴重,致水電解質紊亂、肌肉痙攣所致[1],國外研究顯示腹痛與代謝性酸中毒有關,而與高血糖和脫水無關[2～3]。Umpierrez研究結果顯示:DKA發生腹痛者碳酸氫根和血pH值明顯低于無腹痛者,且碳酸氫根越低腹痛發生率越高[3],有關酸中毒引起腹痛的機制尚不清楚。可能的解釋:(1)酸性代謝產物刺激腹腔神經叢,電解質紊亂:低鉀、低鈉、低氯引起胃腸平滑肌痙攣,胃擴張,甚至麻痹性腸梗阻。(2)氫離子增高,刺激胃腸黏膜神經末梢或刺激破壞胃腸道黏膜引起炎癥導致疼痛。(3)糖尿病患者合并胃腸自主神經功能紊亂,胃腸動力失調,胃排空延遲;應激刺激Oddi括約肌收縮,膽囊及膽管內壓力增高,出現腹痛。(4)脫水、血容量不足、組織低氧及酸中毒產物刺激腹膜內臟末梢神經感受器分布稀少,傳遞疼痛的纖維少,故疼痛彌散定位欠佳,產生非典型腹痛。腹痛有時可伴有發熱,白細胞增高,無感染時,白細胞也可達(15～30)×109/L,腹部壓痛與腹肌緊張,甚至X線透視有氣液平面,可誤診為腸梗阻、急性腹膜炎、闌尾炎、膽囊炎等外科急腹癥;另一方面,糖尿病酮癥酸中毒患者也可并發外科急腹癥。為了提高診斷率,避免誤診,下列幾項特點有助于糖尿病酮癥酸中毒與外科急腹癥的鑒別診斷:(1)糖尿病酮癥酸中毒發生前常有多次多尿的一段過程,而外科急腹癥多突然發生;(2)糖尿病酮癥酸中毒時,先嘔吐后腹痛,而后者多先腹痛后嘔吐,或二者同時發生;(3)糖尿病酮癥酸中毒尿糖呈強陽性,血糖明顯升高,尿酮體陽性,而后者無此現象;(4)糖尿病酮癥酸中毒癥狀經積極診療3～6h后便完全消失[4]。如外科急腹癥所致,則癥狀仍繼續存在;(5)此時應注意與外科疾病相鑒別,如腹腔臟器急性炎癥、胃腸急性穿孔、腹腔臟器阻塞或扭轉、腹腔臟器破裂出血。同時應與胸部疾病、變態反應及結締組織病、急性溶血、神經源性與神經管能性急腹癥相鑒別。年齡和性別不同疾病也各異。腹痛部位,如急性闌尾炎為轉移性的右下腹疼痛,但慢性鉛中毒、腹型癲癇、腹型風濕病、腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等腹痛部位為彌散且多不固定[5]。

以惡心嘔吐及腹痛為主要表現的糖尿病酮酸癥中毒臨床較少見,故易誤診、漏診。這就要求我們對腹痛患者要詳細詢問有無糖尿病史。如果出現血象高,而無明顯的感染灶,且不能用感染性疾病解釋的,應該擴大檢查范圍。所以對于腹痛患者可以把尿糖、尿常規做常規檢查,只有這樣才會避免誤診、漏診,爭取及早診斷,及時治療,提高好轉率,降低病死率。

[1] 鄺賀齡.內科疾病鑒別診斷學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,1999:23.

[2] 殷國田.以腹痛為主要表現的糖尿病酮癥酸中毒11例誤診分析[J].臨床薈萃,2003,18(10):590.

[3] Umpireeez G,Freire AX.Abdominal pain in patients wethhyper-glycemic crises[J].J Crit Care,2002,17(1):63～67. 轉

[4] 馬愛科.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:513～523.

[5] 王佩燕.急診醫學[M].北京:人民衛生出版社,2001:194.